Läkemedel – helhetsgrepp och långsiktighet krävs när sköra äldre medicineras

Äldre får ofta läkemedel som är olämpliga, antingen var för sig eller tillsammans. Bättre utbildning och information till läkare är exempel på åtgärder som bevisligen kan göra förskrivningen bättre. Men det behövs många andra åtgärder – enstaka insatser räcker inte.

Så sammanfattar SBU kunskapsläget efter att ha utvärderat åtgärder för att förbättra läkemedelsanvändningen bland äldre.

Biverkningar vanligt

Samtidigt som läkemedel kan vara viktigt för ett långt liv med god livskvalitet, är biverkningar vanligt bland äldre i alla vårdformer. Mellan 30 och 50 procent av de negativa effekterna bedöms som möjliga att undvika.

Vanliga orsaker är felaktig ordination, bristfällig uppföljning (som rutin eller som en reaktion på varningssignaler) och olämpliga kombinationer av läkemedel.

Forskningen på området pekar på att det krävs insatser på många nivåer samtidigt: grundligare medicinsk utredning och bättre diagnostik, långsiktig planering så tidigt som möjligt i det akuta skedet, individuellt anpassad dosering och återkommande omprövning av läkemedelsordinationer.

Oetisk brist

SBU slår fast att det är oetiskt när vården saknar rutiner för att regelbundet och i varje enskilt fall stämma av behandlingsresultatet i samråd med patienten.

Vårdens organisation för läkemedelsbehandling bör också ses över och klargöras, liksom ansvarsfördelningen, skriver SBU. Det kan behövas förändringar i informationshantering, rutiner och hjälpmedel för förskrivning och behandlingsuppföljning, distribution av läkemedel samt utbildningsinsatser.

SBU:s granskning visar att flera olika åtgärder i kombination kan leda till att patienter följer den ordinerade behandlingen bättre. Nyttan av så kallad dosdispensering och ApoDos kan inte bedömas eftersom det inte har gjorts tillräckligt med studier. Däremot finns det ett visst stöd för att patientutbildning med upprepad information och förenklade läkemedelslistor gör att patienter oftare tar medicinen som planerat. Särskilda insatser för olika personalkategorier och för patienter kan minska förekomsten av läkemedelsproblem hos äldre.

Dock saknas det studier som har undersökt om sådana åtgärder också påverkar dödlighet, sjuklighet, livskvalitet, sjukvårdskonsumtion och sjukvårdskostnader.

Måste samverka

Om läget ska kunna förbättras för de äldre, måste flera aktörer samverka. Det är angeläget att snabbt göra en åtgärdsplan som tar ett helhetsgrepp. Denna måste utformas gemensamt av regioner, landsting, kommuner, verksamhetsansvariga, läkemedelssakkunniga, hälso- och sjukvårdens yrkesorganisationer och företrädare för patienter.

Mycket kan också göras av den enskilda läkaren redan nu. Rapporten påminner om att flera slags läkemedel kan vara olämpliga för äldre med många samtidiga sjukdomar. Man kan till exempel behöva undvika preparat med så kallade antikolinerga effekter (exempelvis medel mot inkontinens eller vissa psykofarmaka som hos äldre kan försämra minne och tankeförmåga, ge förvirring och orsaka problem att tömma urinblåsa och tarm), NSAID (antiinflammatoriska och smärtstillande läkemedel som ibuprofen, naproxen, ketprofen, diklofenak och acetylsalicylsyra) och bensodiazepiner (lugnande medel som diazepam, nitrazepam, och flunitrazepam).

Viktiga metoder

Samtidigt som olämplig medicinering gör skada, är det viktigt att komma ihåg att läkemedel är en av de viktigaste behandlingsmetoderna för att ge människor bättre hälsa och högre livskvalitet långt upp i åldrarna.

Men läkemedelsbehandlingen av äldre måste bli mycket bättre. I dag skadas många helt i onödan, och samhället betalar miljardbelopp varje år för problem som hade kunnat undvikas.  [RL]

Risker som kan undvikas

• Läkemedel med antikolinerg effekt, t ex medel mot inkontinens och vissa psykofarmaka, kan ge kognitiva störningar hos äldre (1).
• Vissa typer av lugnande medel, bensodiazepiner, ökar risken för fall/höftfrakturer hos äldre (3).
• Antiinflammatoriska och smärtstillande läkemedel som tillhör NSAID-gruppen orsakar magsår/magblödningar hos äldre (1).
• NSAID ökar risken för insjuknande i hjärtsvikt hos äldre och kan ytterligare försämra hjärtats funktion hos äldre med känd hjärtsvikt (3).
• Användning av läkemedelskombinationer som bedöms kunna påverka varandras effekter kan leda till en starkare läkemedelseffekt än avsett och därmed till biverkningar (3).

Siffrorna inom parentes anger styrkan i det vetenskapliga underlaget, evidensstyrkan.

SBU:s slutsatser

Att behandla med läkemedel är en viktig medicinsk åtgärd för att ge människor en bättre hälsa och högre livskvalitet långt upp i åldrarna. Men läkemedelsbehandlingen av äldre patienter behöver förbättras avsevärt. Idag orsakar läkemedelsrelaterade problem hos äldre onödigt lidande för många människor och kostar samhället miljardbelopp varje år.

• Äldre personer har inte nödvändigtvis för många läkemedel – men alltför många äldre ordineras olämpliga läkemedel. Det finns vetenskapligt stöd för att ökad utbildning och information till i första hand läkare leder till minskad förskrivning och ordination av olämpliga läkemedel till äldre.
• Grundligare medicinsk utredning och bättre diagnostik av sköra, äldre patienter med flera samtidiga sjukdomar är en förutsättning för att kunna minska olika läkemedelsrelaterade problem. Alltför ofta behandlas dessa patienters symtom kortsiktigt i det akuta skedet, utan att man tar ett helhetsgrepp och planerar för en aktiv uppföljning. Detta kan innebära lidande för den enskilde patienten och kan försvåra eller försena möjligheten till funktionell och medicinsk återhämtning. Det leder också till förlängda vårdtider.
• Individuellt anpassad dosering och återkommande omprövning av läkemedelsordinationer till sköra, äldre patienter med flera samtidiga sjukdomar kan minska deras läkemedelsrelaterade problem. Många organsystem hos den åldrande människan har en mer eller mindre nedsatt funktion. Verkningar och biverkningar av läkemedel ändras med stigande ålder och också därför måste läkemedelsbehandlingen kontinuerligt omprövas. Det finns vetenskapligt stöd för att flera läkemedel medför ökade risker, t ex NSAID, läkemedel med antikolinerga effekter och bensodiazepiner. Dessa bör alltid betraktas som riskläkemedel för äldre.
• För äldre patienter med många hälsoproblem och många läkemedel skulle situationen förbättras om det vid konsultationen fanns rutiner för regelbunden avstämning av behandlingens effekt i varje enskilt fall och i samråd med patienten. Det är oetiskt att detta så ofta saknas, helt eller delvis, i dagens sjukvård.
• Det finns ingen enskild åtgärd, exempelvis läkemedelsgenomgångar, som kan lösa dagens problem med läkemedelsbehandling av äldre patienter. Istället krävs flera samtidiga förändringar som rör informationshantering, rutiner och hjälpmedel för förskrivning och behandlingsuppföljning, distribution av läkemedel samt utbildningsinsatser. Vårdens organisation och ansvarsfördelning bör också anpassas och klargöras. Flera aktörer måste samverka runt patienten – även organisatoriskt måste en samverkan ske mellan exempelvis regioner, landsting, kommuner, verksamhetsansvariga, läkemedelssakkunniga, hälso- och sjukvårdens yrkesorganisationer och företrädare för patientintressen. Dessa aktörer bör skyndsamt få ett gemensamt uppdrag att utforma en åtgärdsplan som tar ett helhetsgrepp med många samtidiga insatser på olika nivåer.

Till rapporten Äldres läkemedelsanvändning – hur kan den förbättras?