Kunskap kommer inte bara utifrån

Läkare är ju akademiker, och ska därmed vara skolade i kritisk analys. Men hur högt i tak är det egentligen bland landets doktorer? Är det vetenskaplighet och kritiskt ifrågasättande – eller tvärtom dogmer – som uppmuntras av läkarnas lärare, arbetsgivare och kolleger?

När Uppsala universitet för några år sedan frågade hundra färska läkare i vilken grad de tyckte att lärarna under grundutbildningen hade stimulerat dem till att bearbeta och reflektera över det som de hade lärt sig, blev resultatet beklämmande. Över hälften av dem som svarade angav att den typen av kritiskt tänkande sällan förekom under den prekliniska delen, och bara var femte ansåg sig ha fått någon större stimulans till reflektion över orsaker och samband under sin kliniska utbildning.

Min personliga hypotes är att vägen fram till läkaryrket, och många andra vårdyrken, handlar mer om att memorera tumregler, anpassa sig till rådande praxis och följa andras anvisningar än om att tänka självständigt. Omnipotenskrav och pressande arbetsvillkor är knappast någon bra grogrund för kritisk reflektion. Så vi borde kanske inte förvånas när det ibland tar tid att få genomslag för evidensbaserat tänkande.

En annan fråga är om landstings- och myndighetsbyråkrater verkligen förstår vad de talar om när de efterlyser mer evidens i vården. Är de verkligen beredda att frigöra resurser för utbildning, diskussion och kritisk reflektion – eller är det bara produktion som gäller?

Människor behöver kunna reflektera för att göra teoretisk kunskap till sin egen och inlemma den i sittpraktiska vårdarbete. Redan Aristoteles talade om olika slags kunskap – episteme, vetenskaplig-teoretisk kunskap, techne, praktisk-produktiv kunskap, och fronesis, praktisk klokhet. I dag talar vi hellre om påstående-, färdighets- och förtrogenhetskunskap. Påståendekunskap (teoretiskkunskap) kan uttryckas i ord och därmed förmedlas tillandra personer, medan färdighetskunskap (praktisk kunskap) och förtrogenhetskunskap (erfarenhetskunskap) uppstår hos var och en som arbetar praktiskt och är inte alltid lika lätt att formulera.

En del av de centralbyråkrater som förkunnar att nu ska vården kunskapsstyras, det vill säga regleras med riktlinjer, har inte förstått att alla dessa typer av kunskap måste ingå. Evidens kan tas fram centralt men måste tolkas och tillämpas lokalt. Riktlinjer uppifrån räcker inte.

När SBU granskar och sammanställer forskningsresultat, utförs arbetet till största delen av akademiskt skolade personer med stor klinisk erfarenhet. Det finns en tanke med detta. Alla erfarenheter av att påverka vårdpraxis pekar åt samma håll: när ny kunskap ska tolkas och tillämpas, måste praktikerna engageras. Verksamhetschefer, kvalitetsansvariga och de som arbetar lokalt och kliniskt måste ges uppmuntran, tid och möjlighet att reflektera över de egna rutinerna. Kunskapsstyrningen måste komma även inifrån vården, inte bara utifrån.

RAGNAR LEVI, REDAKTÖR