Kostnadseffektiv? Visst – men för vem?

När de värsta räknenissarna är i farten – förskansade runt sammanträdesbord eller barrikaderade bakom talarstolar, långt ifrån vardagssjukvården – då gäller det att spänna fast säkerhetsbältet. Innan man vet ordet av har viktiga åtgärder avfärdats med argumentet att de inte är kostnadseffektiva.

Precis som andra modeord används begreppet svepande och slarvigt. En åtgärds kostnadseffektivitet kan bara bedömas som låg eller hög i förhållande till något annat. Alla åtgärder som har någon effekt alls har ju också någon grad av kostnadseffektivitet.

Den som stämplar en metod som \\"icke-kostnadseffektiv\\" påstår egentligen att den inte är tillräckligt kostnadseffektiv, till exempel att kostnadseffektiviteten är lägre än för något annat alternativ eller lägre än någon gräns som man har dragit. Sådana gränser kan, och bör, ifrågasättas.

Om vården ska kunna hushålla med resurserna är kunskap om olika metoders kostnadseffektivitet avgörande – det inser nog de flesta. Vad som inte alltid görs klart är att även den informationen är otillräcklig för att göra vettiga prioriteringar. Dels är osäkerheten betydande, dels tiger siffrorna om vissa viktiga värden.

Ett sådant värde är rättvisa. Hälsoekonomiska kalkyler tar sällan hänsyn till hur hälsa och livskvalitet fördelas i befolkningen. En åtgärd som ger en trivseleffekt för många människor kan vara mer kostnadseffektiv än en åtgärd som leder till en stor och angelägen effekt för ett fåtal. Skulle det exempelvis dyka upp ett läkemedel som botar vanlig förkylning kan det vara mer kostnadseffektivt än ett preparat som kan lindra smärtan hos patienter med kronisk sjukdom.

Det innebär ju inte att mirakelmedlet mot snuva borde ges prioritet. Att förbättra hälsa och livskvalitet för dem som redan har det ganska bra är kanske intedet mest angelägna. Viktigare borde vara att göra motsvarandeför dem som är sjukast.

Det är just sådana diskussioner som behövs när vården gör prioriteringar. Ingen kan reducera prioriteringar i vården till en rent vetenskaplig fråga.Till syvende och sist handlar resursfördelning om värderingar.

Hur angelägna är olika insatser från samhällets och sjukvårdens sida? Vad är en rimlig kostnad för en viss effekt? Vilken vård bör bekostas av skattemedel? Vad anses olika hälsoeffekter vara värda?

Den brittiska utvärderingsorganisationen NICE, National Institute for Clinical Excellence, planerar nu en undersökning i befolkningen för att försöka svara på sådana frågor. Framtida subventioneringsbeslut ska tydligare avspegla allmänhetens värderingar.

I Sverige visar en aktuell avhandling att det finns ett gap mellan å ena sidan patienters och allmänhetens förväntningar på vården, och politikers och administratörers å den andra. På många håll i landet prövas olika vägar att nå en bättre dialog mellan beslutsfattare och medborgare. Fler sådana initiativ behövs.

Ragnar Levi, redaktör