Klinisk evidens

– Idén var att utgå från de frågor som vårdgivare ställer sig i praktiken, snarare än de frågor som forskarna råkar ha undersökt, säger chefredaktören Stuart Barton.

Han menar att just detta skiljer Clinical Evidence från andra evidensbaserade informationskällor, till exempel Cochrane Library och Best Evidence.

– Vår bok utgår från kliniska frågor, till exempel \\"Vilken effekt har strålning före operation av ändtarmscancer?\\". Finns det kunskapsluckor så redovisar vi det.

Bokens frågor är allmänt hållna och tar inte hänsyn till variationer i patientgruppen – ålder, hälsotillstånd, livssituation, levnadsvanor eller riskfaktorer för sjukdom.

Men om frågorna är så allmänt hållna, hur går det då med bokens användbarhet?

– Vi försöker ge detaljerade svar och redovisa studier som gäller olika undergrupper av patienter, svarar Stuart Barton.

För varje fråga görs en litteratursökning i databaserna Cochrane Library, Medline och Embase. I första hand söks systematiska litteraturöversikter, därefter enskilda studier – främst randomiserade studier.

Sållar bland studier

– Sedan bedömer vi studiernas kvalitet på basis av deras sammanfattningar och sållar fram de bästa. Det är två personer – en kliniker och en informatiker – som gör gallringen enligt förutbestämda kriterier.

Därefter ska ämnesexperter och epidemiologer granska om urvalet är rimligt. Det är utifrån det urvalet som texten sedan skrivs. När det saknas studier av en viss behandling, eller när det bara finns osäkra resultat, så anges detta.

Hittills har Clinical Evidence inriktats på behandlingsmetoder och förebyggande insatser. Metoder för diagnostik ingår alltså inte. Inte heller kommenteras kostnader.

I varje sjukdomsavsnitt presenteras ett antal behandlingsmetoder, som har indelats i olika kategorier: beneficial, likely to be beneficial, trade off between benefits – harms, unknown effectiveness, unlikely to be beneficial och likely to be ineffective or harmful.

Det vetenskapliga underlaget avgör i vilken kategori som en metod hamnar. Men bedömningen kan ändras när den tryckta upplagan revideras varje halvår.

Ingen kokbok

Kritiker har hävdat att evidensbaserad medicin skulle innebära ett slags kokboksmedicin. Finns risken att Clinical Evidence används som kokbok?

Knappast. Här ges inga behandlingsråd. I stället redovisas helt enkelt det vetenskapliga underlaget för olika åtgärder. Samtidigt menar många att just den försiktigheten begränsar bokens användbarhet. Och beslutet att avstå från rekommendationer var kontroversiellt, berättar Stuart Barton.

– Behandlingsråd hade kanske varit lättare att tillämpa kliniskt, medger han. Men då hade vi varit tvungna att göra en rad antaganden och det ville vi inte – av flera skäl.

– I vissa fall saknas det till exempel bra forskning att bygga på. Men kliniska riktlinjer måste ju ge ledning även på områden där evidens saknas. Det är inte vår sak att utforma sådan policy. Ett annat skäl var en tveksamhet till kliniska riktlinjer.

– Den som utfärdar rekommendationer måste bedöma dels hur betydelsefull en viss behandlingseffekt är, dels om den är värd sitt pris. Här anser vi att både patientens, läkarens och beslutsfattarnas mening måste vägas in.

– Då är det inte längre fråga om vetenskap utan om önskemål, bedömningar och prioriteringar.

Stuart Barton menar att rekommendationer kan vara till mer skada än nytta om de ger sken av en säkerhet och entydighet som inte existerar.

– Bara när det är klart att praxis är helt felaktig och att det finns stark evidens som inte utnyttjas, finns det skäl att utfärda riktlinjer, anser han.

Jätteprojekt

Clinical Evidence har vuxit till ett jätteprojekt inom British Medical Journals förlag med nya utgåvor två gånger per år, utbildningspaket, webb- och CD-produktion. Årsbudgeten är 2,5 miljoner pund.

Stuart Barton berättar att amerikanska försäkringsorganisationer har beställt bokupplagor på upp till en halv miljon exemplar till sina medlemmar.

Han hoppas också att brittiska National Health Services ska köpa in stora upplagor till vårdpersonal. En kritik som har riktats mot projektet är nämligen att prenumerationen är dyr. Två utgåvor per år kostar över 1 000 kronor.

Boken täcker idag 120 sjukdomstillstånd och riktar sig främst till primärvården. Nästa steg är att öka omfånget.

– Vi vill täcka ungefär 400 tillstånd och 90 eller 95 procent av de frågor som uppstår inom allmänmedicin och som är möjliga att besvara.

Kanske är det oundvikligt att det som projektet vinner i bredd, snabbhet och spridning förlorar det i djup och förankring bland vårdpersonal. Stuart Barton medger att det saknas belägg för att boken verkligen påverkar praxis.

– Det stora problemet är att det saknas ett system i vården för att ta in och använda evidensbaserad kunskap.