Kan vården skräddarsys efter genetik?

Förväntningarna är skyhöga. Under det senaste årtiondet har nya gentester tagits fram i rask takt, och i dag finns det mer än 1000 tester som gäller 1200 sjukdomar. Det handlar inte enbart om sällsynta rubbningar i enstaka gener. Allt oftare påvisas komplicerade samband mellan människors genuppsättning och olika folksjukdomar.

Men även om fältet uppfattas som vetenskapligt banbrytande och löftesrikt i största allmänhet, måste vården och patienterna ställa kritiska frågor om nyttan. I motsats till de många företag världen över som marknadsför DNA-tester som vår tids medicinska kristallkula, förmedlar en färsk artikel i tidskriften Science en betydligt mer behärskad entusiasm. 

Inte ens när dussintals genetiska riskmarkörer för sjukdomar kombineras, ger dessa någon väsentlig klinisk vägledning, framhåller författarna. Det beror på att folksjukdomar – som de flesta cancerformer och hjärt-kärlsjukdom – ofta orsakas av många samtidiga faktorer. De genetiska markörer som hittills har upptäckts förbleknar vid sidan av risker som har med levnadsvanor att göra.

Många drabbas

Risken att drabbas av en folksjukdom är definitionsmässigt hög – det är med andra ord många människor som drabbas. Därför påverkas individens sjukdomsrisk bara marginellt av särdragen i den egna arvsmassan. Att börja screena genetiska riskmarkörer i hela befolkningsgrupper, exempelvis för att se vilka personer som borde gå igenom ytterligare undersökningar för cancer i bröst eller tjocktarm, skulle göra mer skada än nytta.

– Ett decennium efter de första publicerade fynden från HUGO-projektet, är förväntningarna våldsamt överdrivna när det gäller den kliniska nyttan av att testa människors genuppsättning, kommenterar professor Hans-Olov Adami vid Harvard School of Public Health, USA, sedan länge verksam vid Karolinska institutet och tidigare ledamot av SBU:s råd.

Vill sälja tester

– Enligt min mening handlar det om en gigantisk bubbla. Den har blåsts upp av forskare som försöker dra till sig resurser, få omvärldens erkännande och marknadsföra kommersiella tillämpningar av sina upptäckter.

– De får benäget bistånd både av okritiska journalister som hungrar efter nyheter och av företag som först vill sälja gentester till så många som möjligt och sedan gärna livslång förebyggande medicinering till oroliga människor med olika riskmarkörer.

Adami har själv publicerat studier av riskmarkörer för prostatacancer, men han är noga med att påpeka att patienterna inte har nytta av tester, även om resultaten är vetenskapligt intressanta.

– På många sätt påminner hajpen kring personalized medicine om ”war on cancer”, som USA:s president Nixon förklarade 1971. Så här 40 år senare kan vi knappast säga att slaget mot cancer är vunnet, säger han lakoniskt.

Riktas för snävt

När förväntningarna piskas upp, riskerar resurserna att satsas för snävt, menar Hans-Olov Adami. Då hämmas andra insatser som kunde göra nytta direkt.

– Faktum är att vi redan har en massa kunskap om mycket effektiva sjukdomsförebyggande åtgärder. Det stora problemet är att vi inte använder den.

Författarna till artikeln i Science är inne på samma linje. Mycket talar för att välkända åtgärder som bevisligen kan minska risken, ofta gör nytta för alla individer oavsett genetisk risknivå. Exempel är att sluta röka, undvika överkonsumtion av alkohol, äta bättre och röra sig mer.

Ändå marknadsförs DNA-tester sedan flera år direkt till allmänheten, även i Sverige. Den som är beredd att spendera tusenlappar kan få ett helt paket av besked om sitt DNA – exempelvis de små skillnaderna i risk för högt blodtryck, hjärtinfarkt, diabetes och prostatacancer. Och frågan är vad testsvaren leder till.

Ändra beteende

För att en sjukdom ska kunna förebyggas effektivt, krävs det ofta beteendeförändringar. Många tycker att det är svårt att ändra sina levnadsvanor. Men det finns inga belägg för att enbart information om ärftlig benägenhet för exempelvis hjärtsjukdom sporrar människor att långsiktigt vare sig äta bättre eller röra sig mer, skriver James Evans och hans medarbetare i Science. Även om så vore, skulle beskedet till dem som saknar dessa genetiska riskmarkörer kunna få precis motsatt effekt – att de invaggas i falsk säkerhet och väljer en skadligare livsstil.

Men det finns också kunskaper på området som ligger nära klinisk praxis. En sådan tillämpning gäller omsättning och effekt av läkemedel, så kallad farmakogenetik. Genetiska variationer som exempelvis gör att en person har antingen för mycket eller för lite av ett enzym, eller saknar det helt, kan leda till utebliven behandlingseffekt eller biverkningar. Det kan finnas situationer där sådana gentest gör nytta. Ett helt annat och mer etablerat användningsområde är gentypning av ­tumörceller.

I fråga om sjukdomsmarkörer i vår medfödda arvsmassa är dock många bedömare ense om att de kliniska framgångarna hittills inte har matchat förväntningarna.

När förslagen om gentester kommer, måste de därför åtföljas av bevis för att nyttan är större än skadan och att de är värda sitt pris. [RL]

Lästips

Evans JP, et al. Deflating the genomic bubble. Science 2011;331:861-2.

Teutsch, SM, et. al. The Evaluation of Genomic Applications in Practice and Prevention (EGAPP) Initiative ... Genet Med 2009;11:3-14.

Eichelbaum M, et al. Pharmacogenomics and individualizeed drug therapy.Annu Rev Med 2006;57:119-37.

Ingelman-Sundberg M. Genetic polymorphisms of cytochrome P4502D6 ... The Pharmacogenomics Journal 2005;5:6-13.

Lilly Zheng S, et al. Cumulative asso-ciation of five genetic variants with prostate cancer. N Engl J Med 2008; 358:910-19.

Allander S. Gentester vill ge oss känslan av kontroll. Vetenskap & praxis 2008 (2):14.