Kan inverkan av evidens mätas?

SBU:s mål är att hälso- och sjukvårdens resurser ska utnyttjas så bra och effektivt som möjligt så att befolkningen får tillgång till bästa möjliga vård. Uppdraget är att på ett systematiskt sätt utvärdera nya och etablerade metoder i hälso- och sjukvården ur ett samlat medicinskt, ekonomiskt, etiskt och socialt perspektiv. Utvärderingarna ger ett kunskapsunderlag för lokala eller nationella rekommendationer, riktlinjer eller vårdprogram.

Olika nivåer

Effekterna av SBU:s kritiska granskningar kan avläsas på olika nivåer inom hälso- och sjukvården. Rapporterna kan till exempel påverka vårdresultatet för patienterna liksom ekonomin, klinisk praxis, handlingsprogram och forskning. Allt detta kan mätas, även om rapporternas inflytande givetvis inte kan isoleras från annan påverkan. Det är svårt att veta hur mycket en praxisförändring beror på SBU och hur mycket som beror på andra faktorer, SBU agerar ju inte i ett vakuum. Men även om det inte alltid går att slå fast att just SBU-rapporterna har varit avgörande för att klinisk praxis har förändrats, är det i alla fall tillfredsställande när praxis och riktlinjer närmar sig det vetenskapliga underlaget.

Vi vill här dels ge några exempel på områden där vi har hållpunkter för att praxis förändrats i anslutning till en SBU-rapport, dels göra en uppskattning av tänkbara ekonomiska konsekvenser.

Depression

Som ett konkret resultat av SBU-rapporten om depressionsbehandling har landets läkemedelskommittéer nått konsensus rörande läkemedelsbehandling av lindrig till måttlig depression. Läkemedelskommittéerna rekommenderar ett SSRI-preparat, citalopram, som förstahandsval, och följer upp beslutet genom att kontinuerligt granska hur rekommendationen efterlevs. Apotekets försäljningsstatistik visar att försäljningen av citalopram mätt i antalet dygnsdoser ökade 4,3 procent mellan 2003 och 2004 och ytterligare 4,1 procent under 2005.

Alkohol

SBU-rapporten om behandling av alkohol- och narkotikaproblem har inneburit att utbildningsprogram genomförts i samarbete med flera socialförvaltningar. Arbetet med nationella riktlinjer som pågår inom Socialstyrelsen baseras på det underlag som tagits fram i SBU:s rapport. Flera läkemedel visades i rapporten ha vetenskapligt stöd vid behandling av beroendesjukdomar. Förskrivningen av ett av de tre läkemedel som används ökade fyrfaldigt mellan år 2000 och 2005. Den huvudsakliga ökningen skedde under år 2002, året efter publiceringen av SBU-rapporten. Efter 2002 ökade förskrivningen med 50 procent.

Ryggont

Rapporten om ont i ryggen visade bland annat att sjukskrivning och sängläge är direkt skadligt vid ryggbesvär. Några år efter publiceringen minskade sjukskrivningsfrekvensen mycket kraftigt för just ryggont. Det finns många tänkbara bidragande orsaker, exempelvis konjunkturförändringar. Men det är sannolikt att det också finns ett samband med SBU:s välkända slutsats om vikten av att i största möjliga mån försöka fortsätta med sina dagliga aktiviteter.

Rutinprover

Rutinmässig provtagning inför planerade operationer utvärderades tidigt av SBU. I en studie som omfattade sex sjukhus och 3 000 patienter minskade antalet utförda preoperativa rutinundersökningar, vilket var en åtgärd som låg i linje med SBU:s slutsatser. Denna åtgärd motsvarade en årlig kostnadsminskning på cirka 235 miljoner kronor.

Bentäthet

SBU-rapporten om mätning av bentäthet visade att vetenskapligt underlag saknas för att rekommendera bentäthetsmätning – såväl generell massundersökning som riktad screening eller som ett led i hälsoundersökning. Efter rapporten sågs ett minskat inköp av utrustning för bentäthetsmätning. Användningen av en ny typ av enklare utrustning, avsedd för mätning i häl och finger, har dock ökat.

Fetma

Arbetet med att sprida resultaten från en rapport om fetma har varit mycket intensivt och intresset från omvärlden stort. På grundval av rapporten har flera handlingsprogram utformats och särskilda nätverk har upprättats för att förebygga och behandla fetma, såväl på nationell som på regional nivå. En studie av förebyggande åtgärder mot fetma hos skolbarn har startats.

Rökavvänjning

SBU:s granskning av metoder för rökavvänjning slog fast att såväl kort, strukturerad rådgivning som behandling med nikotinersättningsmedel fungerar väl i praktisk primärvård och tandvård. Försäljningen av nikotinersättningsmedel har fortsatt att öka varje år och steg år 2004-05 med 6 procentenheter.

Praxis påverkas

Exemplen talar för att praxis påverkas av kunskapsunderlag men tyder också på att förändringarna varierar både till storlek och typ.

Ett mål för SBU är alltid att förbättra resursanvändningen. Det betyder inte alltid lägre kostnader. Visst kan ökad patientnytta vara förenad med lägre kostnader. I andra fall uppnås samma patientnytta till oförändrade kostnader. Men även då kostnaderna ökar kan nya rutiner vara kostnadseffektiva. På vissa områden är dock det ekonomiska utfallet svårt att värdera.

Klart är att det behövs bättre uppföljningssystem i vården för att värdera effekterna av olika insatser, inklusive effekten av evidens.

Nina Rehnqvist, chef SBU
Lars-Åke Marké, hälsoekonom SBU

Lästips

Britton M, et al. Så påverkade SBU praxis i vården. Läkartidningen 2002;99:4628-34.