Kan alternativa metoder hålla sina löften?

Alternativ medicin betraktas av somliga som en utmaning mot konventionell medicin. Området är kontroversiellt, och debatter om värdet av alternativa behandlingar präglas av tyckande och anklagelser om både kvacksalveri och bristande öppenhet.

Ämnet var ett huvudtema vid det internationella mötet om medicinsk utvärdering, ISTAHC´98, i Ottawa, Kanada, i juni månad. Syftet var att analysera och diskutera vad som är känt om säkerhet, nytta och kostnader när det gäller alternativmedicinska metoder.

Vitt skilda metoder

Svårigheten att generalisera påpekades av flera föreläsare. Begreppen \"alternativ\", eller \"komplementär medicin\" som många kallar det, innefattar ett stort antal vitt skilda företeelser: mellan 150 och 200 behandlingar och många diagnosmetoder.

I Storbritannien har en särskild kommission, tillsatt på uppdrag av prinsen av Wales, förordat ökad forskning och utbildning i alternativmedicin och införli-vande av sådana metoder i vården.

Enligt en artikel i tidskriften British Medical Journal 1994 hade någon komplementärmedicinsk metod använts av mellan en fjärdedel och hälften av befolkningen i olika europeiska länder under det senaste året.

Sju av tio kan tänka sig

I en svensk befolkningsundersökning från 1980-talets mitt uppgav sju av tio personer att de kunde tänka sig att ta kontakt med alternativmedicinsk behandlare. Apoteksbolaget, som säljer även naturpreparat, uppger i dag att ungefär 40 procent av alla vuxna svenskar använder naturmedel.
Allmänhetens intresse för komplementärmedicinska metoder är alltså inte obetydligt. Det kan gälla mycket svårt sjuka personer som vill pröva \"alla utvägar\" och/eller människor som är besvikna på den konventionella vården.

En vanlig uppfattning är att behandlingarna är lättillgängliga och ofarliga. Förhoppningar om att få viss hjälp men ändå slippa biverkningar är ett annat motiv, liksom tidigare positiva erfarenheter av alternativ behandling.

Professor Edzard Ernst från Storbritannien var en av talarna vid mötet i Ottawa. Ernst, verksam vid Exeter-universitetets institution för komplementär medicin, hävdade att biverkningsfriheten i viss mån är en myt.

Naturen inte oskadlig

I Sydafrika beror 52 procent av alla akuta fall av dödlig förgiftning på folkmedicinska natursubstanser, sade Edzard Ernst. Det är en missuppfattning att \"naturlig\" är detsamma som \"oskadlig\" och att \"traditionell\" är liktydigt med \"säker\".

Varje behandling innebär en avvägning mellan möjlig nytta och potentiell risk. Det gäller också komplementära metoder. Om effekten är liten så bör man knappast acceptera någon risk alls.

Problemet är att det vetenskapliga underlaget är begränsat. Enligt Ernst förekommer infektioner och skador i samband med akupunktur, allergier vid homeopatisk behandling och frakturer och slaganfall vid spinal manipulation ­ men hur ofta vet man inte.

Även nyttan av många komplementärmedicinska metoder är osäker, såväl vad gäller livskvalitet som sjuklighet.

Vi har systematiskt granskat drygt 250 randomiserade, kontrollerade studier på området, berättar professor Bernard Bloom vid University of Pennsylvania, Philadelphia.

Genomgången tyder på att det saknas tillförlitliga data för många av metoderna. Detta betyder inte att insatserna måste vara verkningslösa. Men avvägningen mellan eventuell nytta, risker och kostnader blir svår eller omöjlig.

Osäkerheten om det vetenskapliga underlaget inom alternativmedicinen är tydlig, i likhet med delar av skolmedicinen, konstaterar Bernard Bloom.

I princip får de alternativa metoderna tilllämpas och marknadsföras så länge verksamheten inte bedrivs av legitimerad vårdpersonal och inte räknas som kvacksalveri.

Marknadsföringen för många av metoderna kontrolleras av Konsumentverket.

Det är i och för sig tillåtet att ge verkningslös behandling, säger Barbro Turesson, byrådirektör vid Konsumentverket. Men om reklamen ger intryck av att behandlingen har effekt så måste man också kunna styrka detta.

Men det är upprörande att konsumenten har mindre juridiskt stöd när det gäller att klaga på köp av alternativ behandling än på åtgärder från hälso- och sjukvården eller på köp av varor.

Att detta är ett problem bekräftas av ett betänkande från socialdepartementets behörighetskommitté (SOU 1996:138). Enligt kommittén är möjligheterna begränsade att skydda konsumenten från behandlare som tillfogar klienter \"ringa\" skada. Verksamhetschefer i öppenvården är dock skyldiga att anmäla sannolika brott mot kvacksalverilagen till Socialstyrelsen.

Ett sätt att få en viss kvalitetskontroll på området är att införa legitimation. I Sverige finns legitimation för både kiropraktorer och naprapater.

Visserligen finns det en risk att legitimationen tolkas som att behandlingarna skulle vara bevisat effektiva, och det vet vi inte, säger Nina Rehnqvist, överdirektör vid Socialstyrelsen.

Men legitimeringen gör att yrkesutövarna ställs under Socialstyrelsens tillsyn och det är viktigare, förklarar hon.

Samtidigt har Socialstyrelsen sagt nej till att utreda vilka andra behandlare som borde få skyddad yrkestitel.

Het potatis

Det är ett stort område, många människor vill ha alternativ behandling och det ligger en massa pengar i verksamheten. På Socialstyrelsen har vi varken kompetens eller resurser att syssla med detta.

Komplementär medicin är en het potatis som ingen egentligen vill ta i, medger Nina Rehnqvist.

De människor som söker sig till komplementärmedicin är inte enbart personer med banala åkommor, som förkylning.

Somliga lider av kroniska eller återkommande smärtor från exempelvis rygg eller leder. Människor med psykiska besvär som nedstämdhet, ångest och oro finns också bland dem som får komplementärmedicinsk behandling, liksom personer med livshotande diagnoser, till exempel olika typer av cancer och aids.

Säljer hopp

Vid de allvarligaste tillstånden används metoderna ofta vid sidan av konventionell behandling. Men kritikerna hävdar att komplementärmedicinen säljer falskt hopp till sjuka och lidande, till ett högt pris.

Informationen om naturmedel kommer ofta från direktreklam, tidningar och annonser. Här överdrivs ibland effekterna medan biverkningar förtigs.

Marknadsföringen av naturpreparat var ett problem under många år, medger Åke Färnlöf, ordförande i Hälsokostrådet: hälsokostindustrins, hälsokostbutikernas och hälsohemmens branschorganisation.

Övertrampen i reklamen har skadat branschen, säger Färnlöf som dock menar att hälsokostindustrins egen bedömningsnämnd har förbättrat situationen.

Grövre felsteg är sällsynta men förekommer fortfarande. Då gäller det oftast annonsblad som läggs direkt i brevlådor eller material från vissa postorderföretag.

Situationen blir bättre när begreppet naturmedel försvinner, och Läkemedels- verket kan ställa krav på naturläkemedlens tillverkning, kvalitet och säkerhet och på hur indikationerna formuleras.

Men kritikerna anser att även begreppet naturläkemedel är olyckligt. En av dem är Björn Beermann på Läkemedelsverket.

\"Natur\" anknyter till oskadlighet, och \"läkemedel\" till vetenskapligt påvisad effekt, säger han.

Men produkter från växt- eller djurdelar behöver varken vara biverkningsfria eller ha någon påtaglig effekt.

Allergier, magbesvär, huvudvärk och illamående är exempel på bieffekter av vissa naturläkemedel. Vid överdosering, lång användning och överkänslighet är somliga medel direkt skadliga.

Missade diagnoser

Vanliga invändningar mot komplementära metoder har med behandlarens kompetens att göra. Hit hör missade eller felaktiga diagnoser, förbisedda kontraindikationer och utebliven eller försenad konventionell behandling som har bevisad effekt.

Å andra sidan upplever många människor att de får hjälp av komplementärmedicin och betalar för sådana åtgärder.

Det finns många skäl att studera åtgärdernas nytta, risker och kostnader med vetenskapliga metoder.

Utvärdering ligger i patienternas intresse, vare sig det gäller skolmedicin eller alternativmedicin.

Vad är alternativ medicin?

Begreppet är dåligt avgränsat och definieras vanligen på basis av vad det inte är. Som \"alternativa\" räknas följaktligen metoder som ligger vid sidan av skolmedicinen ­ utanför den naturvetenskapliga kunskap som förmedlas vid universitet och högskolor. Även denna avgränsning varierar, exempelvis mellan länder. Homeopati utövas i Sverige nästan enbart av lekmän, men i Storbritannien, Tyskland och andra länder tillämpas homeopatiska metoder också av många läkare. Kiropraktik är officiellt accepterad i vissa delstater i USA och Sverige har legitimationsgrundande utbildning.

Effekten av alternativmedicinska metoder är sällan vetenskapligt visad, utan bedöms ofta på grundval av tradition och osystematiska iakttagelser. Det finns sannolikt hundratals alternativa behandlingsmetoder i Sverige: biokemiska, fysikaliska, fysioterapeutiska, psykologiska eller filosofiskt-religiösa. De vanligaste är diet, homeopati, kiropraktik, akupunktur och zonterapi. Även vissa diagnosmetoder räknas hit såsom puls-, pendel- och ögondiagnos. År 1992 inrättade den amerikanska kongressen ett särskilt organ inom National Institutes of Health med uppdrag att vetenskapligt utvärdera alternativa behandlingsformer. Enligt aktuella uppgifter (NEJM 1998;339:830­41) har detta Office of Alternative Medicine delat ut trettio anslag för forskning på området men endast nio har resulterat i publicerade artiklar.

Vad säger lagen?

Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (SFS 1998:531) förbjuder personer som inte är vårdpersonal att utföra \"vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder\". Bland annat får de varken behandla sjukdomar som är anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen, eller cancer, diabetes, epilepsi eller sjukliga tillstånd vid graviditet/förlossning. De får inte heller använda radiologiska metoder, behandla under bedövning eller hypnos, behandla barn under åtta år eller ge skriftliga råd eller anvisningar för behandling utan personlig undersökning.

Till hälso- och sjukvårdspersonal räknas legitimerad personal och personer med skyddad yrkestitel, inbegripet kiropraktorer och naprapater. Dessa ska utföra sitt arbete enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Behandling som ges yrkesmässigt av annan person, till exempel någon som saknar skyddad yrkestitel, och som gäller andra tillstånd än de som anges i lagtexten omfattas inte av denna lag. Ju mindre utbildning yrkesutövaren har, desto större är således utrymmet för tvivelaktig behandling av tillstånd vid sidan av de ovan nämnda.

Naturläkemedel – låga krav på effekt

Ett naturläkemedel ska definitionsmässigt ha sitt ursprung i naturen. Det ska bestå av en växt- eller djurdel, bakteriekultur, mineral, salt eller saltlösning, och får inte vara alltför bearbetat. Hit räknas endast produkter som är lämpliga för egenvård \"i enlighet med väl beprövad inhemsk tradition, eller tradition i länder som med avseende på läkemedelsanvändning står Sverige nära\", enligt Läkemedelsverket.

Begreppet naturmedel ska på sikt försvinna och ersättas av naturläkemedel. Hittills har mellan 20 och 30 preparat godkänts som naturläkemedel. Under en övergångsperiod finns ungefär 400 naturmedel kvar i handeln. Många kommer sannolikt att godkännas som naturläkemedel, medan andra försvinner från marknaden. Åter andra kommer att klassas som livsmedel eller kosmetika.

Läkemedelsverket kontrollerar att den påstådda effekten är rimligt överensstämmande med \"den naturmedicinska litteraturen\". Om ett känt naturläkemedel ska börja användas på ett område som inte finns dokumenterat, eller i en annan dos än den som tidigare använts, krävs det vetenskapliga studier för ett godkännande. Ett naturläkemedel ska vid angiven dosering inte heller ha givit upphov till några allvarliga biverkningar. Reglerna för biverkningsrapportering är desamma för naturläkemedel och läkemedel.