Inte ens en bra metod passar alla

För att säkert kunna avgöra om en behandlingsmetod är bra eller dålig, krävs studier av många patienter – ju fler som ingår, desto säkrare blir resultatet.

Men i hälso- och sjukvården är det ju inte grupper som behandlas utan individer. När forskningsresultat redovisas på gruppnivå, finns risken att viktiga skillnader mellan individerna skyms av ett genomsnittligt resultat.

När forskningsresultaten tillämpas i praktisk sjukvård är det inte självklart att behandlingen gör samma nytta för alla patienter.

–  Även om man ska vara försiktig med att dela in en försöksgrupp i en behandlingsstudie i mindre undergrupper, kan sådana analyser ibland vara motiverade.

Det säger Olof Nyrén som är professor i klinisk epidemiologi vid Karolinska institutet, Solna, och ledamot av SBU:s råd. Men det gäller att hålla i minnet att ju fler subgrupper som analyseras, desto större är risken att statistiskt signifikanta resultat uppkommer rent slumpmässigt, poängterar han. Avvikelser i undergrupper måste som regel bekräftas av nya studier innan resultaten kan anses tillförlitliga.

– Ibland finns det en undergrupp av patienter där behandlingen faktiskt har sämre effekt. Ett exempel är influensavaccin. Det fungerar generellt sämre hos äldre personer än hos yngre. Ett annat exempel är blodtrycksläkemedel som inte ger alla patienter samma kärlskydd.

– Det finns förstås många tänkbara förklaringar till att individer svarar olika på samma behandling – allt från psykologiska faktorer, som förväntningarna eller samarbetet med behandlaren, till biologiska variationer – kända och okända, säger Olof Nyrén.

Och de biologiska skillnaderna kan ha olika bakgrund. Patienter som lider av samma besvär och har fått samma diagnos, kan ändå ha olika sjukdomsprocess i kroppen och därför svara olika på en viss åtgärd. Eller de kan ha andra samtidiga sjukdomar som påverkar resultatet. Genetiska skillnader kan vara en annan förklaring till individuell variation, och tidpunkten i sjukdomsförloppet kan också spela roll för behandlingseffekten.

Måste väga samman

Varje enskild patient har en kombination av påverkansfaktorer som läkaren måste försöka väga samman till en helhet. Även om det finns vetenskapliga analyser av många sådana faktorer var för sig, är det omöjligt att hitta direkt evidens för varje tänkbar kombination av dem.

– Evidensen ger oss pusselbitarna, och att lägga pusslet med hänsyn till varje patient är nog det som kallas evidensbaserad läkekonst. Även individualisering kan till stor del ske på vetenskaplig grund, med ledning av forskningsresultat om olika behandlingseffekt i skilda undergrupper.

Att behandlingen måste anpassas till varje patient är inget argument mot att använda evidens, understryker Olof Nyrén. På samma sätt som man måste lära sig en regel för att veta när man ska göra undantag, måste man känna till evidensen innan man överväger att frångå den.

– Det finns trots allt stora likheter mellan oss människor, och de statistiskt säkraste bevisen kommer från grupper av individer. Och även variationerna kan ju mätas.

– Ska behandlingen av en enskild patient utformas på något annat sätt än det bevisat bästa, bör det finnas goda skäl. Till exempel ska det finnas anledning att anta att en patient kommer att reagera annorlunda på behandlingen.

Olika slags studier

För att forskningsresultaten ska vara tillämpliga, är det viktigt att det finns studier som har lagts upp på olika sätt. Ibland används mycket snäva kriterier för vilka patienter som får ingå, till exempel unga personer som har ett enda hälsoproblem och som inte tar läkemedel. Fördelen är att behandlingseffekten renodlas från andra faktorer som kan påverka resultatet. Samtidigt blir fynden mindre allmängiltiga – studiens deltagare är inte representativa för den grupp som i praktiken skulle få behandlingen. De flesta patienter har mer varierande hälsotillstånd och levnadsvanor. Effekten, och balansen mellan nytta och risker, kan bli annorlunda än i en snävt utvald försöksgrupp.

Därför behövs också andra slags studier, som kompletterar bilden. Ett exempel är så kallade pragmatiska studier, som använder betydligt vidare kriterier i urvalet av försökspersoner. De ger en mer realistisk bild av hur behandlingen fungerar i klinisk praxis.

Gradskillnad

Även om nyttan av en behandling varierar mellan individer med samma diagnos, är det ofta en fråga om gradskillnader. Det skriver forskaren Peter Rothwell i sin bok Treating individuals, som bygger på en artikelserie i Lancet. Det är inte vanligt att en undergrupp av patienter har stor nytta av en åtgärd medan en annan undergrupp tar direkt skada, menar han.

När det gäller behandlingsmetoder som kan vara farliga är läget annorlunda, påpekar Rothwell. På områden där individuella skillnader i behandlingseffekt kan bli en fråga om liv eller död, är det extra angeläget att ta fram forskning om risker och nytta med behandlingen för olika undergrupper och individer.

Två exempel är blodproppsförebyggande behandling med warfarin och operation av förträngd halspulsåder. Trots att de här behandlingarna överlag gör nytta, finns det en grupp patienter som kommer att dö eller skadas av dem.

Peter Rothwell är därför kritisk till brittiska och amerikanska riktlinjer som föreskriver att samtliga patienter som liknar studiedeltagarna ska utsättas för de här riskfyllda behandlingsmetoderna.

Han jämför med rättsystemet. Även om det fanns forskning som visade att de flesta som åtalas för brott också är skyldiga, skulle knappast någon hävda att alla åtalade borde dömas utan rättslig prövning, skriver han. Trots att en automatisk dom då skulle vara rättvis i de flesta fall, skulle vi inte acceptera att så många oskyldiga underkastas rättsliga påföljder. På motsvarande sätt borde vården inte acceptera att samtliga patienter med en viss diagnos måste behandlas precis lika, och på ett sätt som kunde skada några allvarligt. Det behövs ett system för att minimera sådana skador, menar Rothwell.

Läkekonst

Olof Nyrén återknyter till resonemanget om evidensbaserad läkekonst.

– Det är viktigt att förstå att vården skulle bli ineffektiv om den utarmades på behandlingsalternativ, så att enbart de metoder som fungerar för majoriteten av patienter fanns att tillgå. Det måste alltid finnas ett visst utrymme för att skräddarsy behandling utifrån individuella variationer.

Vården behöver evidens, och vi behöver evidensbaserad vård. Men det finns ett skäl till att den ska kallas evidensbaserad – inte evidensdikterad.  [RL]

Lästips

Rothwell P (red). Treating individuals. From randomised trials to personalised medicine. Elsevier, 2007.

Malmquist J. Så kan gruppresultat tillämpas i ett enskilt fall. Vetenskap & Praxis nr 2, 2005, s 14.

Levi R. Resultat som hackas upp kan bli missvisande. Vetenskap & Praxis nr 2, 2005, s 10. 

Avvikande resultat för en subgrupp

Fyndet kan spela roll om…
...subgruppens resultat avviker så mycket att det har klinisk betydelse
...skillnaden är statistiskt säkerställd
...hypotesen om att subgruppen avviker hade formulerats innan den statistiska analysen utfördes (inte efteråt)
...endast ett fåtal övriga hypoteser har testats i studien
...resultatet bygger på jämförelser inom samma studie
...resultatet stämmer med liknande fynd från andra studier
...det finns annat vetenskapligt stöd för att subgruppen faktiskt avviker

Fritt efter Oxman AD, Guyatt GH. A consumer’s guide to subgroup analysis. Ann Intern Med 1992;116:78–84.

Ladda ner nr 1/2008 som pdf här