Indikationsglidning: Sikta brett – träffa snett?

Om en ny metod för behandling eller diagnostik är effektiv vidgar man gärna användningsområdet. Fenomenet kallas indikationsglidning. Metoden prövas kanske på tillstånd med snarlika symtom eller likartat uppkomstsätt. Forskningsresultat som visar att metoden är verkningsfull leder ibland till förhoppningar om att den ska ha god effekt även på andra sjukdomar.

Mark Fendrick, tidigare verksam vid SBU och docent i internmedicin vid University of Michigan, USA, kommenterar:

– En effektiv åtgärd kan vara direkt skadlig när indikationen förskjuts. Det finns flera tänkbara förklaringar till att detta ändå inträffar. En är att patienter som har hört talas om den nya metoden mer eller mindre kräver att få pröva den.

– En annan är att doktorn hoppas att den ska fungera vid likartade tillstånd.

– En tredje orsak kan vara att metoden är attraktiv därför att den är billigare än andra.

Viss glidning oundviklig

En viss indikationsglidning är oundviklig, säger han. När man inför en ny behandlingsmetod kan man omöjligt kräva vetenskapligt underlag för alla tänkbara varianter av indikationer i alla patientgrupper.

– Gravida kvinnor, spädbarn, äldre och minoritetsgrupper ingår sällan i den forskning som ligger till grund för att införa en viss metod i vården, säger Mark Fendrick. De patienter som doktorn möter i sitt vardagsarbete är därför inte en lika enhetlig grupp som försökspersonerna i studierna. Även symtomen kan variera mer i rutinvård än i studierna.

Men Mark Fendrick säger att det knappast är möjligt och förmodligen vore fel att strikt begränsa användningen till enbart de grupper som har studerats.

– Ett exempel: de banbrytande studierna av nyttan med kranskärlsoperation använde huvudsakligen vita män som försökspersoner. Detsamma gäller så kallad Nissen-plastik, ett kirurgiskt ingrepp som ska förhindra att maginnehåll går tillbaka in i matstrupen.

Vården måste bedöma

Mark Fendrick menar att sjukvården inte kan begränsa användningen så snävt, utan måste bedöma om forskningsresultaten kan tillämpas på andra grupper. På det sättet måste det ske ett slags vidgning av användningsområdet.

Det som bör undvikas är att detta sker osystematiskt och utan samordning mellan vårdgivarna, annars blir det omöjligt att skilja behandlingseffekt från slump.

Ett närliggande problem, som också belyses i flera SBU-rapporter, är att det fortfarande är ganska sällsynt med forskning som jämför själva vårdresultatet – livskvalitet, sjuklighet och dödlighet – vad gäller olika behandlingsmetoder.

Däremot görs det många undersökningar av faktorer som är enkla att mäta. Sådana studier är lättare att genomföra.

– Nackdelen med dem är att resultaten är mindre meningsfulla i praktisk sjukvård och sällan kan ersätta sjuklighet och dödlighet som mått på vårdresultat.

Inte alltid av ondo

Det är angeläget att påpeka att indikationsglidning inte alls behöver vara av ondo. Tvärtom har det gjorts flera epokgörande medicinska upptäckter genom att läkare har prövat kända behandlingsmetoder på nya sätt.

Det viktiga är att de nya indikationerna prövas vetenskapligt.

Frågan för vårdgivaren är inte bara om en behandling är mer kostnadseffektiv än en annan, utan också på vilka indikationer.