Hur vetenskapliga är de?

När begreppet evidensbaserad sjukvård började lanseras angav företrädarna att bara 10–20 procent av alla behandlingsmetoder som används i vården bygger på tillförlitliga vetenskapliga studier.

Men ironiskt nog har det visat sig att den siffran inte var särskilt tillförlitlig, åtminstone inte enligt aktuell kartläggning.

Under senare delen av 1990-talet har flera undersökningar gett en betydligt ljusare bild av vårdens vetenskapliga grund. Forskarna har nu också inriktat sig på att uppskatta andelen patienter som får evidensbaserad behandling, inte andelen av alla tänkbara behandlingsmetoder och indikationer som är evidensbaserade. En del av metoderna kanske är sällsynta.

Bara små studier

Men fortfarande finns det bara små undersökningar från fyra specialiteter. Resultaten är inte exakta och knappast allmängiltiga. Flera studier har gjorts med likartade metoder och avser enstaka kliniker i Storbritannien – två av dem i Oxford, där evidensbaserad sjukvård har hunnit bli en etablerad företeelse, och där man anser sig ha särskilt goda förutsättningar att bedöma vad som är evidensbaserat. Eftersom undersökningarna är de första i sitt slag kan de vara av intresse trots metodproblem.

Samtliga fyra studier har registrerat alla patienter som har vårdats på den egna kliniken eller mottagningen under en bestämd period. Inom allmän kirurgi gällde undersökningen 100 patienter inom slutenvården vid ett undervisningssjukhus i Liverpool under en månad. Både planerade och akuta ingrepp ingick.

Den internmedicinska studien omfattade 109 av 121 sjukhusvårdade patienter vid ett universitetssjukhus i Oxford (där professor David Sackett själv är verksam – en av förgrundsgestalterna för evidence-based medicine).

Den allmänmedicinska journalstudien analyserade 101 av de 122 läkarbesök som gjordes under två dagar vid en brittisk allmänläkarmottagning. Studien från en psykiatrisk slutenvårdsavdelning i Oxford omfattade 40 av 43 patienter som hade vårdats där vid något tillfälle under fyra veckor.

Gemensamt för de fyra undersökningarna är att forskarna definierar en huvuddiagnos och huvudbehandling för varje patient, och i efterhand söker i litteraturen för att finna det vetenskapliga underlaget för de åtgärder som har vidtagits. Som källor används bland annat databasen Medline och referenslistor från läroböcker.

Tillräckligt underlag

Forskarna, som ofta också är behandlande läkare för de patienter som studeras, delar sedan in åtgärderna i tre kategorier: 1) sådana som har visats vara effektiva i en väl genomförd randomiserad och kontrollerad studie (RCT), 2) åtgärder som inte har sådant stöd men tillräckligt underlag av annan typ för att en RCT ska anses vara onödig eller oetisk, och 3) övriga. I psykiatristudien används bara två kategorier.

Enligt internmedicinarnas undersökning bygger ungefär hälften av insatserna på annat än RCT.

Inom allmänmedicin fick ungefär två tredjedelar av de undersökta patienterna ett omhändertagande som byggde på annat än RCT. Allmänläkarna framhåller också att de inte har granskat kvaliteten i det vetenskapliga underlaget och att resultaten inte kan generaliseras eftersom studien var retrospektiv och gällde en enda mottagning.

De noterar också att huvuddiagnosen kan vara svår att fastställa vid ett enda öppenvårdsbesök och kanske inte ens är relevant för patientens problem.

Kirurgernas studie visade att tre fjärdedelar av de undersökta åtgärderna ansågs tillhöra kategori 2 och 3. Andelen åtgärder som har stöd av RCT är således mindre än inom de övriga specialiteterna.

Subjektiv bedömning

De påpekar också att det vetenskapliga underlaget i kategori 2 är av mycket varierande kvalitet och att bedömningen av RCT som oetisk gjordes subjektivt av bland andra den behandlande läkaren själv.

I den psykiatriska studien var endast en tredjedel av behandlingarna inte baserade på RCT.

Författarna drar slutsatsen att de flesta psykiatriska slutenvårdsbehandlingar är evidensbaserade, men noterar att resultatet inte kan generaliseras eftersom studien gällde en enda avdelning. De framhåller också att vården inte bara omfattade psykiatriska åtgärder, utan också insatser från andra delar av vården.

– Det är inte bara inom psykiatrin som det är alltför förenklat att utgå från en enda diagnos och insats per patient, anser SBU:s styrelseordförande, professor Kjell Asplund. I den åldrande befolkningen är det vanligt med flera sjukdomar samtidigt.

– När vi gjorde en kartläggning av 197 invärtesmedicinska patienter i Umeå använde vi en något annorlunda metod men kom ändå till nästan samma resultat som britterna – 51 procent byggde på randomiserade studier, berättar Kjell Asplund.

Docent Lars-Ove Farnebo, kirurg i Stockholm, menar att resultatet från den kirurgiska studien – att bara 24 procent av åtgärderna är testade i randomiserade prövningar – är osäkert men egentligen ingen överraskning.

– Både kirurger och patienter har förutfattade meningar om vilka behandlingar som är effektiva och inte. Det är ett av flera skäl till att inte fler metoder har testats på det sättet. Ett annat skäl är att operationsmetoder kan vara svåra att standardisera.

Lars-Ove Farnebo menar att det krävs bättre samordning av forskningsinsatserna.

– I vårt lilla land måste ofta många kliniker samarbeta om studierna ska bli tillräckligt stora för att ge säkra resultat.

Distriktsläkare Jan Håkansson i Krokom kommenterar kartläggningen inom allmänmedicin:

– Det är betecknande att hälften av åtgärderna hamnar i den gråzon som kallas "beprövad erfarenhet". Inte sällan är ju allmänläkarens klokaste åtgärd att avvakta aktivt – att söka ett bättre beslutsunderlag från labundersökningar, konsultera kollegor och litteratur, och följa det spontana förloppet när symtomen är svårtolkade.

– Det vore intressant med en svensk kartläggning, tillägger Jan Håkansson.