Hur mår de sämst ställda?

Sociala och ekonomiska förhållanden har stor betydelse för hälsan, även i ett jämförelsevis rikt land som Sverige. Samtidigt som medellivslängden i landet ökar, är skillnaderna i hälsa tydliga och i vissa fall ökande mellan de bäst ställda och dem som har det sämst.

Klyftan är tydlig nästan oavsett vilket hälsoproblem det gäller. Några exempel:

• Att dö i förtid är vanligare i lägre samhällsklasser än i högre. Den återstående medellivslängden vid trettio års ålder är fem år kortare bland personer med kort utbildning än bland dem med lång utbildning*.
• De vanligaste dödsorsakerna bland personer med kort utbildning är till exempel hjärtsjukdom, stroke, cancer, olyckor, självmord och alkoholrelaterade diagnoser, det vill säga desamma som hos den övriga befolkningen.
• Personer med kort utbildning rapporterar sämre allmänt hälsotillstånd och drabbas mer av psykisk ohälsa.
• Barn som lever i ekonomiskt utsatta familjer löper större risk att av olika skäl bli inskrivna på sjukhus.
• Barn som lever under sämre socio-ekonomiska förhållanden råkar oftare ut för skador till följd av olyckshändelser.

Tandhälsa visar en likartad bild. Både tandhälsan och antalet tandvårdsbesök skiljer sig åt i olika socioekonomiska grupper. De socioekonomiskt svaga avstår oftare från att besöka tandvården trots att de skulle behöva det, och bland personer som säger att de har dålig tandhälsa anges ekonomiska skäl oftare som orsak till att de inte söker tandvård.

Det finns många tänkbara orsaker till hälsoklyftorna. En del av förklaringen finns i levnadsvanorna. Till exempel är rökning vanligare bland personer med låg utbildning och låga inkomster. Bland dem som har lägst utbildningsnivå är dödsfall med koppling till alkohol mer än tre gånger vanligare än bland dem som har högst utbildning. Andra beteenden som skulle kunna bidra till skillnader i hälsan är fysisk aktivitet och matvanor.

Fler förklaringar finns i människors arbetssituation och psykosociala miljö, som i sin tur hänger ihop med sociala och ekonomiska förhållanden. Så till exempel har samband mellan arbetslöshet och olika former av ohälsa påvisats i många studier. Även om inte alla undersökningar kan visa vad som är orsak och vad som är verkan, hur hälsoriskerna påverkas av andra samtidiga förhållanden eller vilka sjukdomsmekanismer som ligger bakom, så är sambandet mellan arbetslöshet och sjukdom välkänt.

För dem som har ett arbete har möjligheterna att påverka och kontrollera arbetsmiljön betydelse för hälsan.

Till exempel visar SBU i en aktuell forskningsöversikt att hjärt-kärlsjukdom oftare utvecklas hos personer som upplever att arbetssituationen innebär små möjligheter att påverka i kombination med alltför höga krav. Detsamma gäller för personer som upplever sig ha låg kontroll över sitt arbete eller att arbetet är pressande och för dem som upplever obalans mellan ansträngning och belöning.

Detsamma gäller personer som känner att de har dåligt stöd i arbetet, att de utsätts för orättvisor, att de har liten möjlighet att utvecklas i arbetet eller att anställningen är osäker, till exempel med oro för att arbetsplatsen ska läggas ner.

Den nya SBU-rapporten visar också att stroke oftare drabbar personer som har låg kontroll över sitt arbete, personer som arbetar skift och personer som utsätts för buller i sitt arbete.

De sociala och ekonomiska skillnaderna i samhället avspeglas också i var man bor. Enligt Socialstyrelsens lägesrapport 2015 om tillståndet och utvecklingen i hälso- och sjukvården och socialtjänsten varierar andelen personer som får försörjningsstöd mellan kommunerna (och stadsdelarna i storstäder) från 0,5 till 18,8 procent.

Att det finns ett samband mellan människors ställning i samhället och deras hälsa är långt ifrån en ny insikt. I dag finns det betydande vetenskaplig kunskap om sambanden mellan välfärd och hälsa, och problemen med hälsoklyftor har fått större uppmärksamhet internationellt, både av Världshälsoorganisationen WHO och EU. Den särskilda kommission som WHO tillsatte för tio år sedan utfärdade tre rekommendationer för att utjämna skillnaderna i hälsa:

• förbättra förutsättningarna för människors dagliga liv
• motverka den orättvisa fördelningen av makt, pengar och resurser
• mät och förstå problemet och bedöm effekterna av olika åtgärder.

I Sverige har regeringen i år tillsatt en kommission för jämlik hälsa, och även där betonas att förväntade förslag ska bygga på befintlig, vetenskapligt grundad kunskap om riskfaktorer och åtgärder. Förslaget ska vara klart i maj 2017.

Från den 1 juli 2015 kommer SBU att inte enbart granska hälso- och sjukvårdens metoder, utan också utvärdera forskningsresultat om socialt arbete, åtgärder som direkt påverkar människors sociala situation. (Se även artikeln på sidan 16.) Regeringen har alltså utökat myndighetens uppdrag. Det är en naturlig utveckling, bland annat för att kopplingen mellan sociala förhållanden och hälsa är så tydlig. Både socialt arbete och hälso- och sjukvård ska leda till att människor får det bättre.

Verksamheterna påverkar dessutom varandra – vårdens effekter på människors hälsotillstånd har följder för deras sociala och ekonomiska situation, som i sin tur påverkar hälsan, bland annat via arbetsmiljö, hemförhållanden och levnadsvanor. Socialtjänstens klienter har ofta hälsoproblem, och sjukdom kan få följder för människors sociala och ekonomiska situation.

Ska man få en tydlig helhetsbild av hur människor har det, hur de mår och vilken hjälp de behöver, kan deras socioekonomiska och medicinska status inte betraktas var för sig utan måste ofta bedömas tillsammans.

Sociala hälsoklyftor

Studier av samband mellan människors socioekonomiska förhållanden och deras hälsa använder inte experimentella metoder. I stället jämförs befintliga grupper med varandra och utvecklingen över tid studeras. Sådana metoder medför alltid vetenskapliga svårigheter. Olika grupper och tidpunkter är inte helt jämförbara, och resultaten kan därför bli osäkra. Många faktorer kan spela in vid sidan av just den som man vill studera, och det kan vara svårt att dra slutsatser om orsak och verkan.

Lästips

Socialdepartementet. Kommittédirektiv. En kommission för jämlik hälsa. Dir 2015:60. Finns på www.regeringen.se

SBU. Arbetsmiljöns betydelse för hjärt-kärlsjukdom. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU, 2015. Finns på www.sbu.se

Socialstyrelsen. Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Lägesrapport 2015. Finns på www.socialstyrelsen.se

WHO. Closing the gap in a generation: health Equity through action on the social determinants of health. Genève, Schweiz: WHO, 2008.

EU-kommissionen. Solidaritet i hälsa: att minska ojämlikhet i hälsa i EU. Meddelande från kommissionen till Europaparlamentet, rådet, Europeiska ekonomiska och sociala kommittén samt Regionkommittén. KOM (2009) 567. Finns på http://eur-lex.europa.eu