Hur kan samhället hindra ohälsa?

I massmedierna och den offentliga debatten ligger tonvikten ofta på vad varje individ själv kan göra för att förebygga sjukdom och må bättre.

Men Denny Vågerö, professor i medicinsk sociologi vid Karolinska institutet och Stockholms universitet, framhåller att hälsa inte enbart är en individuell egenskap, utan också något kollektivt.

– Individens hälsa och motståndskraft påverkas ju också av miljön och sammanhanget, förklarar han.

– När många individer utsätts för samma riskfaktor i sin gemensamma omgivning, har vi ett folkhälsoproblem. Det kan handla om allt från dålig livsmedelshygien och bristande smittskydd till skadliga arbetsmiljöer.

Samhällets ansvar

Många sådana hälsorisker ligger utanför den enskildes kontroll, enligt Denny Vågerö. Då måste samhället ta ansvar för att försöka kontrollera riskerna och bygga upp människors motståndskraft – direkt eller indirekt.

– Flera viktiga verktyg för att förbättra folkhälsan ligger på samhällsnivå, till exempel politiska beslut och lagstiftning. Samhället kan också vidta åtgärder som riktar sig till individer eller grupper, som hälsoupplysning.

Men vad vet vi egentligen om resultaten av sådana insatser för att förbättra folkhälsan? Hur effektiva är olika metoder, och vilka krav på vetenskapliga bevis är det rimligt att ställa?

– Helt klart borde vi ställa tydigare krav på utvärdering även när det gäller förebyggande åtgärder på gruppnivå, säger SBU:s direktör Måns Rosén, professor i epidemiologi.

– Men när man utvärderar folkhälsoinsatser, uppstår speciella problem. Det går sällan att använda samma forskningsmetod som när det gäller medicinska behandlingar.

Krävs många

– En svårighet är till exempel att många av de sjukdomar som man vill förebygga, som cancer och hjärt-kärlsjukdomar, utvecklas under så lång tid. Uppföljningen blir problematisk. Det skulle krävas väldigt många försöksdeltagare och decennier av uppföljning innan randomiserade studier kunde visa alla statistiskt säkerställda effekter av ändrade levnadsvanor.

Måns Rosén ger ett exempel. Trots att tobaksrökning orsakar många allvarliga eller dödliga sjukdomar, var det mycket svårt att i randomiserade studier visa effekterna av rökstopp på cancer, kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), allergi, höftfraktur och tandlossning. Det behövdes observationsstudier, till exempel kohortstudier, för att påvisa att rökstopp minskar sjuklighet och dödlighet.

Metodproblem

– Ett annat metodproblem är att det ofta uppstår en ”smittoeffekt” mellan försöksgrupp och kontrollgrupp i randomiserade studier av samhällsprogram för att påverka människors levnadsvanor.

– Försöker man förbättra den ena gruppens kostvanor, öka deras fysiska aktivitet och få dem att sluta röka, händer det ofta att även kontrollgruppen påverkas. I en randomiserad studie betyder det att effekten av sådana insatser underskattas. Allmänna trender i samhället påverkar båda grupperna, något som också kan sudda ut verkliga skillnader mellan dem. Problemet ökar förstås om insatserna riktar sig till stora befolkningsgrupper, säger Måns Rosén.

– Dessutom kan det hända att åtgärder för att förbättra levnadsvanorna även påverkar de närstående som inte deltar i studien. Anhöriga får också nytta av insatsen – men de märks inte i studien.

Surrogat behövs

Ytterligare en skillnad jämfört med utvärdering av behandlingsmetoder är att forskarna kan behöva använda så kallade surrogatmått.

– Om man till exempel testar åtgärder för rökstopp, kan det vara metodologiskt bättre att mäta effekten på riskfaktorer, som rökvanor, eftersom effekten på sjuklighet och dödlighet riskerar att dränkas av alla störande förväxlingsfaktorer, confounders, i vår omgivning.

Men det är viktigt att komma ihåg att folkhälsan påverkas av betydligt fler faktorer än av det som kallas folkhälsoarbete, påpekar Denny Vågerö.

– Väldigt många beslut som fattas i riksdagen har effekter på folkhälsan: arbetsmarknadspolitik, utbildningspolitik, socialpolitik, skattepolitik, jordbrukspolitik …

Beaktas inte

– Men politiska debattörer glömmer gärna att allt som påverkar människors utbildning, arbete, boende, familjeliv, privatekonomi och levnadsvanor också kan få medicinska följder. Problemet är att hälsoeffekterna inte är kända – eller inte beaktas. Evidensen är svag, och den kunskap som finns om olika samband är inte spridd.

Befolkningens hälsa borde få större politisk tyngd, anser Denny Vågerö, och efterlyser en parlamentarisk utredning på området.

– Mitt intryck är att omedvetenheten är stor om de här frågorna – trots att EU i Maastrichtavtalet förband sig att utvärdera följderna för hälsan av sina politiska beslut.

– Sverige behöver en evidensbaserad diskussion mellan forskare och politiker. Jag tycker att alltför få folkvalda uppfattar folkhälsoaspekterna av sina beslut som särskilt viktiga – och ändå handlar det om faktorer som bokstavligen griper in i våra liv.  [RL] 

Lästips

www.nice.org.uk/Guidance/PHG/Published

EU:s folkhälsoportal http://ec.europa.eu/health-eu/

Vård på (o)lika villkor (SKL) http://brs.skl.se/brsbibl/kata_documents/doc39455_1.pdf

Folkhälsorapport 2009 (Socialstyrelsen) www.socialstyrelsen.se/Publicerat/2009/10363/2009-26-71.htm

Janlert U. Folkhälsovetenskapligt lexikon. Stockholm: Natur och Kultur, 2000.
Utjämna hälsoskillnaderna inom en generation. Jämlikhet i hälsa genom påverkan av de sociala bestämningsfaktorerna (WHO, 2008)