Helheten skymmer delarna

När forskare buntar ihop flera olika effektmått till ett enda, då gäller det att vara uppmärksam. Vissa sammansatta mått som blandar livsviktiga utfall med mindre viktiga mått i ett och samma paket är bedrägliga. Som läsare är det lätt att få intrycket att det samman slagna effektmåttet, på engelska kallat composite outcome, även gäller alla ingående delar var för sig. Men där kan man bedra sig.

I en studie som exempelvis visar att den behandlade gruppen får en minskning av det samlade måttet ”bröstsmärta eller död”, kan det förstås hända att både bröstsmärtan och dödligheten minskar. Behandlingen kan vara gynnsam i båda avseendena – och så tolkar man det gärna. Men det kan också hända att den sammanlagda effekten enbart beror på minskad bröstsmärta. Detta kan maskera att dödligheten kanske är oförändrad eller till och med ökad.

I en kritisk artikel i British Medical Journal (BMJ 2010;341:c3920) påpekar författarna att effekten för det mesta är störst i de minst viktiga utfallsmåtten. Om en studie inte redovisar varje del av utfallet för sig, och inte heller presenterar övertygande skäl för att delarna har slagits ihop till ett enda mått, finns det alltså all anledning att vara skeptisk till resultatet.

Om det sammansatta måttet dessutom har konstruerats i efterhand, är skälen ännu starkare att skärskåda resultatet. Det är tänkbart att sammanslagningen beror på att forskaren eller finansiären inte har varit nöjd med varje resultat för sig.

Enligt BMJ-författarnas genomgång av 40 randomiserade studier som hade publicerats under år 2008, slår hälften samman utfallet ”död” med ”intagning på sjukhus”. I fyra studier har det totala effektmåttet konstruerats i efterhand. Och i 11 av de 16 studier som visar en statistiskt säkerställd samlad behandlingseffekt, antyder författarnas slutsats felaktigt att detta resultat även gäller den viktigaste komponenten.

BMJ publicerar samtidigt en ledare som framhåller att sammansatta effektmått kan innebära praktiska fördelar (studierna kan vara mindre) och vara värdefulla från vetenskaplig synpunkt – om de används med omdöme. Forskare som arbetar på samma fält bör komma överens om vilka mått som är rimliga att slå ihop. De olika resultat som ingår bör även redovisas var för sig.

Kontentan för vårdens del blir alltså att sammansatta effektmått kan vara problematiska. De får inte kombineras hur som helst, och framför allt måste de tolkas försiktigt innan resultaten tillämpas i praxis. Samlade mått som enbart består av avgörande effekter (som död, hjärtinfarkt och stroke) är användbara.

Forskare som slår ihop effektmåtten måste kunna visa att varje komponent som ingår verkligen är avgörande för patienten.

RAGNAR LEVI, REDAKTÖR