Hälsoekonomer undersöker hur resurserna kan räcka till mer hälsa

När efterfrågan på vård och omsorg är större än vad samhället kan erbjuda måste man hushålla med resurserna. De räcker inte till allt som efterfrågas. Ekonomer brukar tala om alternativkostnad för att beskriva den ”kostnad” som uppstår – det som man avstår från – varje gång som begränsade resurser används på det ena alternativet i stället för det andra.
Beslutsfattare prioriterar ju ständigt mellan olika alternativ. Men de stora utgifterna under pandemin ställde frågorna på sin spets. Vilken insatser måste väljas bort för att vi ska klara detta? Varifrån ska resurser tas till vård och omsorg för dem som drabbas?
I Sverige ska prioriteringar inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård göras utifrån den så kallade etiska plattformen, som antogs av riksdagen år 1997. Den omfattar människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen.

När SBU analyserar kostnadseffektivitet handlar det om att undersöka vilka insatser som ger mest hälsa för pengarna, enligt plattformens tredje princip.
Kunskapsområdet kallas hälsoekonomi och bygger på nationalekonomi. Man använder kunskap och teorier om människors beteenden och värderingar, hälso- och sjukvårdens organisation och dess finansiering. Inom hälsoekonomi brukar olika insatsers kostnader jämföras med deras effekter på hälsa och livskvalitet. Liknande utvärderingar görs också av insatser inom socialtjänsten, även om effekterna då inte enbart gäller hälsa.

Analys av kostnadseffektivitet innebär att man jämför två eller fler insatser med avseende på både kostnader och effekter. En insats som har både lägre kostnad och bättre effekt än en annan kallas dominant. Då är valet av insats enkelt ur hälsoekonomisk synpunkt. Men den vanliga situationen är att effektivare insatser också är mer kostnadskrävande. Då vill man ta reda på om den mer effektiva insatsen är värd den ökade kostnaden.

Sättet att mäta och analysera kostnadseffektivitet kan variera. Det effektmått som föredras av hälsoekonomer kallas kvalitetsjusterade levnadsår, på engelska quality-adjusted life-years, QALY. Det är ett mått som inte bara tar hänsyn till hur länge man lever med ett visst hälsotillstånd utan också hur livskvaliteten är under tiden.
Livskvaliteten, som även kallas QALY-vikt, brukar anges på en skala mellan 0 och 1, där 0 motsvarar död och 1 motsvarar full hälsa. För att ange hur en behandling påverkar såväl livslängd som livskvalitet, multipliceras antalet vunna levnadsår med den skattade genomsnittliga livskvaliteten. En behandling som till exempel förlänger livet i snitt fem år med en genomsnittlig livskvalitetsvikt på 0,7 resulterar alltså i 5 x 0,7 = 3,5 QALY.

QALY används brett inom hälsoekonomin, oavsett vilken sjukdom som analyseras – som ett slags universellt mått på hälsoeffekter vid olika slags tillstånd och behandlingar. Tanken är att man ska kunna jämföra hur mycket hälsa som uppnås till en viss kostnad, även om de behandlingar och tillstånd som analyseras är helt olika. Jämförelserna förutsätter dock att skattningen av livskvalitet vid olika tillstånd, alltså den QALY-vikt som man räknar med, är helt korrekt och allmängiltig. Detta är en av de faktorer som avgör om en hälsoekonomisk kalkyl blir rättvisande eller inte.
QALY-vikten kan beräknas med direkta eller indirekta metoder. Till de direkta metoderna hör dels standard gamble och time trade-off där personer ombeds välja mellan olika scenarier, dels visuella analogskalor där personerna skattar hälsotillståndet på en skala från bästa tänkbara till sämsta tänkbara. Indirekta metoder utgår i stället från svar på frågeformulär som kallas livskvalitetsinstrument (till exempel EQ-5D, SF-6D och HUI-3). Svaren räknas om till en QALY-vikt med hjälp av ett så kallat värderingssystem, en ”tariff”, som i sin tur har tagits fram med någon av de direkta metoderna.

När man granskar hälsoekonomiska analyser är det viktigt att bedöma hur QALY-vikten har beräknats, alltså vilket livskvalitetsinstrument och värderingssystem som har valts. Det spelar roll vilken kategori av personer som har undersökts – till exempel om livskvaliteten vid tillståndet har skattats av allmänheten (alltså hypotetiskt av personer utan egen erfarenhet av tillståndet), av ämnesexperter (alltså personer med professionell kunskap och erfarenhet), eller av personer eller patienter som faktiskt har tillståndet. Livskvaliteten skattas ofta högre av dem som själva lever med detta än av den allmänna befolkningen som föreställer sig situationen.*

* Aronsson M, et al. Differences between hypothetical and experience-based value sets for EQ-5D used in Sweden: Implications for decision makers. Scand J Public Health. 2015;43:848-54.

Hälsoekonomer använder flera typer av analysmetoder, se faktarutan. Valet av metod beror på vilken fråga som analysen ska besvara, men även på vilka data som finns tillgängliga. När vården står inför ett val mellan två insatser som är lika effektiva och medför likvärdiga risker, så är det naturligt att nöja sig med en så kallad kostnadsminimeringsanalys. Handlar det om alternativa metoder som främst påverkar dödligheten kan det i vissa fall räcka att göra en kostnadseffektanalys med levnadsår som effektmått. Om det där-emot rör sig om behandling av kroniska tillstånd som inte är direkt livshotande, är det nödvändigt att även beakta effekterna på livskvalitet. Då är kostnadsnyttoanalys en lämplig metod.

Resultatet av en hälsoekonomisk jämförelse av två insatser presenteras ofta som en inkrementell kostnadseffektivitetskvot (incremental cost-effectiveness ratio, ICER) – kvoten mellan kostnadsskillnad och effektskillnad. Denna kvot anger alltså kostnaden för att uppnå ytterligare en effektenhet (till exempel ett vunnet levnadsår) när man väljer den ena insatsen framför den andra.
När insatsens ICER diskuteras brukar hälsoekonomer sätta det i relation till nå-got belopp som samhället har verkat vara villigt att betala för en viss effektenhet, exempelvis en QALY. Detta belopp kallas tröskelvärdet för samhällets betalningsvilja. Även om detta tröskelvärde kan analyseras med vetenskapliga metoder, bestäms värdet av ett samhälles värderingar och beslutsfattare – inte av forskare.

Det finns olika sätt att definiera och studera tröskelvärden, och något exakt tröskelvärde för Sverige har inte fastslagits. Enligt den hälsoekonomiska litteraturen finns betydande variation – någon studie har skattat att individer är villiga att avstå mellan 150 000 och 350 000 kronor i konsumtion för att få ytterligare en QALY, medan en annan har kommit fram till ett belopp på 2,4 miljoner kronor. I linje med riksdagens etiska plattform för prioriteringar påverkas betalningsviljan i svensk hälso- och sjukvård också av andra faktorer, som till exempel tillståndets svårighetsgrad, sällsynthet, behandlingseffektens storlek och den hälsoekonomiska analysens tillförlitlighet.

Kostnader för sjukdom, vård och omsorg brukar delas in i direkta och indirekta kostnader. Direkta kostnader uppstår som direkt följd av vård och behandling – personal, lokaler, utrustning samt kostnader som belastar patienten. Indirekta kostnader är resurser som förloras indirekt på grund av sjukdom eller behandling, till exempel nedsatt arbetsförmåga eller produktionsbortfall, när tillståndet eller behandlingen leder till att människor inte kan arbeta. Som produktionsbortfall räknas även så kallad sjuknärvaro, när individen arbetar men har lägre produktivitet än tidigare till följd av sin sjukdom eller skada. Vilka kostnader som inkluderas i en hälsoekonomisk analys beror på vilken typ av insats som utvärderas, och vilket perspektiv som tillämpas – exempelvis ett hälso- och sjukvårdsperspektiv eller ett samhällsperspektiv. Även den etiska plattformens människovärdesprincip påverkar vilka kostnader som inkluderas.
Myndigheter som SBU anlägger ett samhällsperspektiv för att visa de totala kostnaderna och effekterna för hela samhället, inte bara för en viss sektor. Kostnader och effekter ska beaktas oavsett var de uppkommer, men man brukar ändå beskriva hur kostnader och effekter fördelar sig på olika aktörer. Dessutom beskriver man hur indirekta kostnader påverkar kostnadseffektiviteten.

När SBU utvärderar hälsoekonomiska aspekter brukar det första steget vara att göra en översikt av publicerade hälsoekonomiska studier. Myndigheten granskar både så kallade empririska studier, som har lagts upp för att samla in data om både kostnader och effekter inom ramen för samma prövning, och modellanalyser, som kombinerar effektdata från kliniska studier (eller meta-analyser av sådana studier) med uppgifter om kostnader och risker för sjukdom från andra källor.
Modellanalyser kräver vissa antaganden och kan inte ersätta empiriska studier. De används främst för att försöka förutse kostnader och effekter på längre sikt än befintliga studier täcker. De används också när det saknas effektstudier eller uppgifter om kostnader och QALY. De vanligaste metoderna för modellanalys kallas beslutsträd och Markov-modeller.

En viktig fråga vid granskning av hälsoekonomiska studier är att bedöma risken för att resultaten har påverkats av jäv, till exempel i vissa fall av industrisponsring. Eftersom beräkningarna ofta har gjorts i andra länder, måste man också bedöma om de uppgifter som har använts verkar avvika väsentligt från svenska förhållanden, och om svenska data skulle ha gett ett likartat resultat. Länderna kan skilja sig väsentligt – till exempel i fråga om organisation, kostnader, sjukdomsförekomst, dödlighet och livskvalitet.
Modeller kräver utförlig känslighetsanalys som undersöker resultatens tillförlitlighet. Författarna ska på det sättet visa hur ”stabila” resultaten är när vissa förutsättningar, data och antaganden ändras. Till exempel kan de undersöka hur resultatet påverkas när vissa avvikande data utesluts eller ersätts med alternativa värden. Ibland görs en så kallad probabilistisk känslighetsanalys där osäkerheten i olika värden och antaganden analyseras samtidigt för att undersöka den sammantagna osäkerheten.

Befintlig hälsoekonomisk litteratur besvarar inte alltid de beslutsfrågor som ställs i SBU:s projekt. Då kan SBU i samråd med ämnessakkunniga göra egna analyser av kostnadseffektivitet, utifrån kliniska studier och svenska kostnadsdata. I vissa fall räcker det med att olika insatsers kostnader har studerats för att myndigheten mot bakgrund av effektstudier ska kunna bedöma insatsernas kostnadseffektivitet. I andra fall behövs det fullständiga modellanalyser.
Resultatens tillförlitlighet är givetvis en central fråga när det gäller hälsoekonomiska beräkningar. I randomiserade studier kan tillförlitligheten av hälsoekonomiskt relevanta utfall (till exempel antal vårddagar) evidensgraderas precis som medicinska utfall. Med kostnadseffektivitet är detta svårare eftersom olika utfall slås samman.
Inom hälsoekonomi, liksom andra kunskapsområden, är det viktigt att siffrorna aldrig uppfattas som säkrare och exaktare än de faktiskt är. [RL]

Lästips

• Socialdepartmentet (1995), Vårdens svåra val. Prioriteringsutredningens slutbetänkande, SOU 1995:5.
• Socialdepartementet (1996/97), Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Proposition, 1996/97:60.
• SBU:s metodbok, www.sbu.se/metodbok