Grundkravet: att i varje fall inte skada

Att allsidigt och rättvist bedöma värdet av olika åtgärder inom vård och socialt arbete kräver en sammanvägning av möjlig nytta och tänkbar skada. Båda måste beaktas samtidigt.

I teorin borde ju forskningen kunna ge en bra bild av såväl fördelar som nackdelar. Men i praktiken inriktas de flesta forskningsprojekt enbart på nytta. De dimensioneras och läggs upp för att visa gynnsamma effekter. Patienter, brukare, behandlare och beslutsfattare behöver veta mer.

Randomiserade studier, där åtgärder jämförs genom att lottas till försöksdeltagarna, ger de säkraste beskeden om skadeverkningar som är vanligt förekommande. Men när det gäller mer sällsynta skador är sådana studier ofta alltför små och avgränsade för att kunna ge korrekta svar. Påståendet ”inga skador har observerats” i en randomiserad studie av positiva effekter räcker alltså inte för att bedöma nackdelarna med en åtgärd. Det krävs andra former av uppföljning.

Sällsynta läkemedelsbiverkningar är ett tydligt exempel. Kliniska prövningar av nya läkemedel brukar omfatta mellan 500 och 5 000 patienter. Rent statistiskt betyder detta att biverkningar som uppträder hos färre än en på hundra eller en på tusen knappast kommer att upptäckas i sådana randomiserade studier, utan först när läkemedlet börjar användas brett. Detta gäller även dramatiska skadeverkningar.

Dessutom pågår läkemedelsprövningarna sällan mer än några månader. Biverkningar som visar sig först efter längre behandling fångas således inte heller upp. Därför är det viktigt att alla läkare och patienter som kommer i kontakt med nya läkemedel rapporterar in misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket. Dessa fallrapporter måste analyseras och följas av biverkningsstudier i form av registerstudier med många deltagare, till exempel kohortstudier och fall–kontrollstudier.

Förhastade slutsatser om att en åtgärd är riskfri beror inte bara på att fel slags studier används som grund för bedömningen. I fråga om psykologiska behandlingsmetoder saknas det en tradition att över huvud taget studera metodernas negativa effekter, hävdar brittiska forskare. Ämnet har aktualiserats av en kartläggning där 5 procent av 14 600 tillfrågade britter som genomgått psykologisk behandling upplever att de har kvarstående negativa effekter av terapin. Även om olämpliga behandlingsmetoder bara är en av flera tänkbara orsaker, har frågan väckts.

En åtföljande ledare i British Journal of Psychiatry föreslår ett liknande uppföljningssystem för psykologisk behandling som för läkemedel, så att det blir möjligt att mer systematiskt granska insatser som inte har fungerat. Ett första steg borde vara att skapa samsyn när det gäller att beskriva, klassificera och bedöma misstänkta biverkningar av psykologisk behandling, oönskade händelser och skadeverkningar. Detta skulle ge ett ramverk för ökad kunskap genom uppföljning och forskning, menar författarna.

Skadeverkningar av vård eller socialt arbete behöver inte bero på att en behandling eller insats används fel så att den gör mer skada än nytta. Skador kan också uppstå när patienter och brukare aldrig får tillgång till åtgärder som faktiskt skulle ha kunnat vara till hjälp för dem och som det också kunde ha funnits resurser till. En aktuell artikel i The Lancet pekar på att underanvändning av effektiva insatser i hälso- och sjukvården förekommer i såväl höginkomst- som låginkomstländer.

Orsakerna finns i olika delar av välfärdssystemet – på övergripande nivå för att beslutsfattare inte prioriterat åtgärden och inte avsatt de resurser som krävs, eller för att systemet som ska erbjuda åtgärden är ineffektivt organiserat. Det kan också handla om att professionerna saknar den kunskap och kompetens som krävs eller att patienter och brukare inte efterfrågar åtgärderna.

Problemet med att negativa effekter ignoreras av forskare går igen i systematiska litteraturöversikter. Flera kartläggningar har visat att mindre än var tionde översikt undersöker skadeverkningar som en huvudfråga.

Inte ens de översikter som har utformats specifikt för att sammanställa kunskap om skadeverkningar är alltid tillförlitliga. Till exempel kan det saknas en tydlig definition av de negativa effekter som det handlar om. Ibland preciserar inte författarna vilken typ av studier som de har sökt, vilken uppföljningstid det gäller eller om några deltagare kan ha haft ett sämre utgångsläge eller varit mer sårbara.

En internationell forskargrupp ledd av barnintensivläkaren Liliane Zorzela vid University of Alberta i Edmonton, Kanada, har nyligen utvecklat en checklista över hur skadeverkningar av olika insatser ska belysas bättre i systematiska översikter. Därmed bidrar gruppen med något alldeles nödvändigt. De sätter ljuset på den avigsida som få har velat granska. RL