Gäller rönen här och nu?

Den samlade forskningen, evidensen, visar hur sannolikt det är att olika behandlingar gör nytta. När en metod anges vara effektiv, betyder detta att sannolikheten är hög – en stor andel av alla som får behandlingen har också nytta av den. 

Systematiska litteraturöversikter, till exempel från SBU eller Cochrane Collaboration, anger hur mycket bättre oddsen blir av en viss behandling  än av någon annan åtgärd. Detta uttrycks ofta som en oddskvot: oddsen för sjukdom hos patienterna i behandlingsgruppen dividerat med motsvarande odds i kontrollgruppen.

Men det som avgör om resultaten kan vägleda vårdbeslut i den egna verksamheten är inte bara att de är korrek­ta, deras så kallade interna validitet. Man måste också bedöma deras externa validitet, det vill säga i vilken utsträckning som resultaten är giltiga i det sammanhang där de ska tillämpas – om fynden är överförbara.

Urvalet bestämmer

En av de frågor som bestämmer överförbarheten är urvalet av försöksdeltagare. Det finns knappast några forskningsrön som gäller samtliga patienter under alla omständigheter. Ofta krävs det expertkunskap för att avgöra om det finns kliniskt betydelsefulla skillnader mellan försöksdeltagarna och vardagens patienter.

Till exempel kan det spela roll om de äldsta personerna har lämnats utanför studierna, trots att majoriteten av vardagens patienter hör till den kategorin. I en översikt av 214 läkemedelsstudier vid hjärtinfarkt, konstaterade författarna att de flesta undersökningar hade uteslutit personer över 75 år – trots att infarktpatienter ofta tillhör just den åldersgruppen.

Diagnosmetod

Vilka metoder som har använts för att ställa diagnos kan också snedvrida urvalet av deltagare i en studie. Till exempel visade SBU:s rapport om benskörhet att när diagnosen ställs med ultraljudsundersökning av hälen är 2–3 gånger fler patienter bensköra än om diagnosen ställs med så kallad DXA-undersökning av höft eller ländrygg mätt framifrån.

I somliga studier är det behandlarna och inte patienterna som är särskilt utvalda. I en undersökning av halskärls­operationer valde forskarna att endast acceptera kirurger som hade mycket goda resultat. Bara de 60 procent av kirurgerna som hade haft bäst operationsresultat fick delta i studien. Senare i undersökningen valde forskarna att dessutom utesluta alla som över huvud taget hade patienter som fått komplikationer. Resultaten i en sådan studie blir inte allmängiltiga.

Vårdmiljö påverkar

Det är inte bara studiernas urval av försöksdeltagare och behandlare som ska vara överförbart. Ibland är det också viktigt att de allmänna vårdförhållandena i studierna stämmer med den svenska vårdmiljön.

Det kan till exempel spela roll i vilket land och sjukvårdssystem som studien har genomförts, eller om behandlingen har getts på sjukhus eller i primärvård.

I en internationell studie ville forskarna undersöka om operation av förträngning i halspulsådern är effektivt för att minska risken för stroke. Vad forskarna inte hade räknat med var att väntetiden varierade kraftigt mellan länderna. I Belgien och Nederländerna dröjde det tre veckor från det att patienterna hade haft symtom tills de kunde ingå i studien. Motsvarande fördröjning i Storbritannien var över två månader – vilket minskade operationens effektivitet.

Följer råd

Ännu en faktor som inverkar på patienternas nytta av en åtgärd är hur de följer givna råd. Deltagare i studier är ofta noggranna med att följa behandlingsråden de får. De har också vanligtvis fått bättre uppföljning och stöd än vad som annars är brukligt i vården. ”Vanliga” patienter avviker däremot ofta från råd och ordinationer.

Vilka faktorer som är viktigast för överförbarheten beror på forskningsområdet. Tabellen nedan ger exempel på sådant som kan påverka.

I SBU:s utvärderingar bedömer experterna hur starkt det sammanlagda vetenskapliga underlaget är för varje resultat: starkt, måttligt starkt, begränsat eller otillräckligt. Bedömningen beror bland annat på studiernas kvalitet och samstämmighet, resultatens storlek och spridning, men också på överförbarheten. När denna brister, anger SBU att studiernas resultat har svagare vetenskapligt stöd.

Överförbarheten måste alltid beaktas innan forsknings­resultat kan omsättas i rikt­­­linjer eller klinisk praxis.

Däremot är det inte motiverat att automatiskt avfärda resultat bara för att de kliniska omständigheterna inte är exakt desamma som i studierna. Ofta är det bättre att fråga sig varför evidensen inte skulle gälla här och nu. [RL]

Lästips

Rothwell PM. Factors that can affect the external validity of randomised controlled trials. PLoS Clin Trials. 2006 May;1(1):e9.

Higgins JPT, Green S [red]. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.2. The Cochrane Collaboration, 2009. Finns på www.cochrane.org

Kan minska överförbarheten | Exempel

Annorlunda vårdmiljö?

• annat land och sjukvårdssystem
• primärvård kontra sjukhusvård
• särskilt urval av centra/behandlare som deltar

Speciell urvalsmetod i studien?

• avvikande utrednings-/diagnosmetod
• speciella kriterier för att ta med respektive utesluta försöksdeltagare
• behandling/placebo före studien, run-in
• förstärkningsåtgärder, enrichment
• fåtal utvalda försöksdeltagare av samtliga patienter som hade kunnat delta
• många av de utvalda har avböjt att delta

Försöksdeltagarnas utgångsläge?

• annat hälsotillstånd när studien inleds
• ålder, kön, etnicitet, socioekonomi
• annan bakomliggande sjukdomsprocess
• avvikande sjukdomsstadium/-svårighet
• annan förekomst av samtidiga sjukdomar
• risk för dåligt resultat i kontrollgruppen

Typisk behandling?

• speciella egenskaper hos behandlingen
• terapin inleds tidigare/senare än normalt
• irrelevant behandling i kontrollgruppen
• andra åtgärder vid sidan av den studerade metoden
• metoden (för diagnostik/behandling har utvecklats sedan studien genomfördes

Rimlig uppföljning?

• inga ”patientnära” effektmått används utan surrogatmått med låg klinisk relevans
• komplicerade skattningsskalor: klinisk relevans, tillförlitlighet och reproducerbarhet
• sammanslagna effektmått, där effekten är sämst på de viktigaste ingående delarna
• kort uppföljning fåtal mätningar

Risk för biverkningar och skador?

• ofullständig och irrelevant rapportering av biverkningar och komplikationer
• hög andel avbrutna behandlingar
• särskilt erfarna och skickliga kliniker deltar i studien
• högriskpatienter och patienter som får problem utesluts tidigt ur studien
• extra säkerhetsåtgärder i studien

Fritt efter Rothwell P. External validity ...  Lancet 2005;365:82–93.