Gäller evidensen där den ska användas?

I arbetet med en systematisk litteraturöversikt läggs ofta stor kraft på att bedöma studiernas vetenskapliga kvalitet. Men även om studierna är väl genomförda och resultaten ger en samstämmig och tillförlitlig bild, är det inte säkert att resultaten är allmängiltiga. [1]

En synpunkt som ibland förs fram av kliniskt verksamma är att resultaten i systematiska översikter har begränsad relevans för deras egen verksamhet. Det är därför viktigt att granskarna som gör litteraturöversikterna bedömer både om resultaten är tillförlitliga i sig och i vilken grad de kan överföras till olika patientgrupper och sammanhang.

Bedömning av överförbarhet ingår när det samlade vetenskapliga underlaget granskas med det internationella systemet GRADE. [2] Men det är en komplicerad uppgift – och sättet att göra denna bedömning behöver utvecklas kontinuerligt.

Inte missa

Vanligen finns det en hel rad faktorer som påverkar effekten av en metod. För att inte missa viktiga aspekter måste granskarna gå systematiskt tillväga. Det gäller att identifiera och bedöma alla betydelsefulla skillnader mellan studierna och det sammanhang där de ska tillämpas – det vill säga viktiga glapp mellan kartan och verkligheten.

Kräver erfarenhet

Uppgiften kräver ämneskunskap och klinisk/praktisk erfarenhet av sammanhanget där evidensen ska användas. För att minska risken att missa viktiga faktorer kan granskarna överväga att utgå från en längre generell checklista [3] och med hjälp av ämnesexperter välja de egenskaper hos patient, behandlare, åtgärder och utfallsmått som är mest avgörande för den specifika frågan.

Slutligen behövs en kvalificerad bedömning av vilka konsekvenser som glappet mellan forskningsresultat och praktik kan få när det gäller metodens effekter.

Särskilt känsliga

Det kan finnas skäl att vara extra uppmärksam på överförbarheten när det gäller risken för biverkningar och komplikationer. Särskilt känsliga patientgrupper har sällan tagits med i studierna, och många undersökningar genomförs i specialiserade verksamheter eller under kontrollerade former som ger bättre möjligheter att tidigt upptäcka och förebygga biverkningar än i vardagssjukvård.

Om detta lyfts fram på ett tydligt sätt i systematiska översikter kan verksamheterna ta ställning till om de behöver anpassa sina säkerhetsrutiner.

Utmaning

En utmaning vid bedömning av överförbarhet är att det ofta saknas viktig information i vetenskapliga publikationer. Det kan till exempel vara svårt att utläsa hur deltagarna har rekryterats eller i vilket sammanhang som studierna genomförts.

Sådana oklarheter behöver inte innebära att resultaten blir ogiltiga. Men det gäller att vara tydlig med vilken osäkerhet detta leder till.

Det är dessutom svårt att dra generella slutsatser om överförbarhet när verksamheterna som ska använda kunskapen skiljer sig åt sinsemellan.

Därför är det viktigt att de överförbarhetsproblem som identifieras beskrivs tydligt, så att varje verksamhet kan uppmärksamma sina speciella utmaningar.

Låt oss ta ett exempel. En barn- och ungdomspsykiatrisk verksamhet planerar att införa en ny psykologisk behandling. I de studier som finns har behandlarna omfattande erfarenhet av metoden. Studiedeltagarna har rekryterats via annonser i medierna. Jämfört med patienterna i den egna verksamheten har försöksdeltagarna mer sällan andra psykiska problem, hälsoproblem och sociala problem.

Ta ställning

Verksamheten måste alltså ta ställning till om den egna personalens utbildningsnivå är tillräcklig, eller om man måste vidareutbilda eller rekrytera ny personal för att nå samma effekt som i studierna. Man måste också fråga sig om behandlingseffekterna riskerar att bli lägre hos patienter i verksamheten som inte önskar denna behandling eller som har många andra samtidiga problem. Kanske behövs det en särskild uppföljning av att behandlingen verkligen fungerar som förväntat.

Måste bedömas

Överförbarhet är en av de avgörande aspekterna som måste bedömas i en systematisk litteraturöversikt. SBU arbetar regelmässigt med ämnes- experter, och förutsättningarna är goda för att fortsätta utveckla dessa bedömningar. Det är helt nödvändigt för att de systematiska översikterna ska bli så användbara och relevanta som möjligt.

Ulf Jonsson, med docent, Enheten för kunskapsutveckling, Socialstyrelsen
Monica Hultcrantz, med dr, projektledare, SBU, hultcrantz@sbu.se

Referenser

1. Rothwell PM. Factors that can affect the external validity of randomised controlled trials. PLoS clinical trials. 2006;1(1):e9.
2. Guyatt GH, et al. GRADE guidelines: 8. Rating the quality of evidence-indirectness. Journal of clinical epidemiology. 2011;64(12):1303-10.
3. Drvig AK, et al. Checklists for external validity: a systematic review. Journal of evaluation in clinical practice. 2014;20(6):857-64.