Framtidens vård kräver ännu mer evidens

Efterfrågan på vetenskaplig utvärdering av medicinska metoder fortsätter att öka, skriver SBU:s direktör, professor Måns Rosén.

När SBU startade sin verksamhet år 1987 var organisationen en av de första i världen som sysslade med att systematiskt sammanställa den vetenskapliga kunskap som fanns om olika metoder i hälso- och sjukvården. I dag är detta ett stort internationellt fält med ett drygt femtiotal organisationer som arbetar med det som på engelska kallas health technology assessment (HTA) – utvärdering av medicinska metoder. Varför har det blivit så och kommer kraven på vetenskaplig utvärdering att växa i samma takt som hittills?

Ja, jag är övertygad om det, och takten kommer sannolikt att öka alltmer. Det som hittills har drivit utvecklingen är sannolikt flera faktorer.

En dramatiskt ökad produktion av vetenskapliga artiklar ökar behovet av att sovra för att finna russinen i kakan, det vill säga de arbeten som faktiskt tillför ny och kliniskt viktig kunskap. Varje år publiceras 1,4 miljoner nya medicinska artiklar. Det är mycket svårt för en läkare eller annan vårdpersonal att hålla sig uppdaterad ens på sitt eget område och att inte drunkna i floden av vetenskapliga publikationer av varierande kvalitet.

En ökad andel äldre medför ökande vårdbehov som tillsammans med ökade möjligheter att åtgärda problemen ställer helt andra krav på prioritering av hälso- och sjukvårdens resurser.

Rättmätiga krav

Patienterna har i dag jämfört med tidigare helt andra möjligheter att få medicinsk kunskap, exempelvis via internet. Välinformerade patienter ställer rättmätiga krav på att hälso- och sjukvården tar väl underbyggda beslut.

Allt detta har bidragit till att mer resurser satsas på medicinsk utvärdering och att allt fler initiativ till nya satsningar görs runt om i världen.

I Sverige har en del sjukvårdshuvudmän också tagit fasta på vikten av att använda vetenskaplig utvärdering som underlag för prioriteringar. Exempelvis har regionen Västra Götaland startat ett utvärderingscentrum där systematiska granskningar ska göras innan större nya investeringar görs. Fler och resursmässigt starkare kunskapscentra som kan hantera sådana frågor behöver byggas upp.

Inom EU diskuteras nu ett förslag till direktiv om patientens rättigheter vid gränsöverskridande vård. Om förslaget går igenom innebär det att patienten ska ha rätt att få vård även i andra EU-länder än det egna. Dock under förutsättning att ansvariga i hemlandet bedömer att vården är evidensbaserad och att den typen av vård normalt ersätts i hemlandet.

I Sverige finns inget övergripande system för att i förväg besluta om vilka vårdinsatser som kan komma i fråga och ersättas inom ramen för det offentliga åtagandet. Om direktivet genomförs kommer det sannolikt att finnas tillfällen när patienten fått vård utomlands och där det i efterhand kan vara svårt att bedöma om vården har varit evidensbaserad och ska betalas av den allmänna sjukförsäkringen. Operationer vid whiplash-skador kan vara ett sådant exempel.

Ökar efterfrågan

Hur som helst kommer direktivet sannolikt att innebära en kraftigt ökad efterfrågan på systematiska kunskapssammanställningar. Kommissionen betonar också i förslaget vikten av att utvärdera medicinska metoder med HTA. Det europeiska nätverket EUnetHTA, där SBU medverkar, kommer därigenom naturligt att få en allt större roll.

En annan positiv utveckling i Sverige är att politiker och chefer (landstingsdirektörer, hälso- och sjukvårdsdirektörer med flera) visar ett klart ökat intresse för hälso- och sjukvårdens resultat och kvalitet. Det är inte längre bara ekonomin som är i fokus.

Inget högskoleämne

Finns det några hinder för en fortsatt snabb utveckling av vetenskaplig utvärdering och systematiska kunskapsöversikter inom medicinen?

Det största problemet är att vi i Sverige inte har tillräckligt med utbildat och erfaret folk som kan arbeta med att systematiskt söka, granska och väga samman forskningsresultat på ett vetenskapligt godtagbart sätt. Utvärdering av medicinska metoder är ännu inget eget ämne vid Sveriges universitet och högskolor. Det borde det vara.

Svenska universitet skulle också kunna skärpa kraven på sina doktorsavhandlingar. Varför skulle inte första artikeln i en avhandling alltid kunna vara en systematisk litteraturgenomgång av de frågeställningar som avhandlingen omfattar? Dagens avhandlingar har sällan ett sådant systematiskt angreppssätt. Man väljer några enstaka artiklar som passar ens hypotes eller som gör handledaren glad. Med ett mer systematiskt angreppssätt skulle vi få bättre avhandlingar med frågeställningar som var mer avpassade efter behoven av ny forskning.

Viss kompetens som behövs för att systematiskt utvärdera medicinska åtgärder är också en bristvara. Dit hör inte minst hälsoekonomer. Problemet är bland annat att hälsoekonomin inte är ett tillräckligt etablerat ämne vid alla universitet och högskolor. Det utbildas för få hälsoekonomer och de som finns rekryteras ofta till industrin.   

Ojämlik vård

Förslaget till direktiv om patientens rättigheter vid gränsöverskridande vård har naturligtvis till syfte att främja valfrihet och service till Europas patienter, men det finns även ett antal problem. De två största gäller sannolikt hur man ska veta något om kvaliteten i den vård man erbjuds, och det andra gäller frågan om vård på lika villkor. Vilka har förmågan att aktivt söka vård i andra länder? Det är väl inte de socialt och ekonomiskt mest utsatta med bristfälliga språkkunskaper som kommer att leta efter alternativa vårdinsatser utanför det egna landet? Risken för en mer ojämlik vård är uppenbar.

Måns Rosén
professor, direktör SBU
rosen@sbu.se

Vetenskap & Praxis nr 3/4 2008 (pdf)