Förväxla inte ekonomi med medicin

– Det är chefernas sak att göra upp riktlinjer som främjar kostnadseffektiva metoder, säger Dag Lundberg, ledamot i SBU:s expertgrupp.

Han är angelägen om att vårdgivarna inte omedvetet blandar ihop medicinska och ekonomiska argument.

– Det kan gå väldigt snett om ekonomiska hänsyn tillåts påverka den medicinska bedömningen i enskilda patientfall – särskilt när det gäller allvarlig sjukdom. Det får inte uppstå ekonomisk debatt vid sjuksängen.

– För ett par veckor sedan blev jag uppringd av en upprörd kollega. Han berättade om en ung läkare som ville avstå från att behandla en äldre kvinna, trots att hon uppenbarligen skulle kunna ha nytta av behandlingen. Det skrämmande var att argumentet var rent ekonomiskt - man skulle inte satsa på en pensionär.

– Det är klart att någon måste dra ekonomiska gränser, medger Dag Lundberg.

– Men enligt min mening måste det vara de verksamhetsansvariga och inte underläkarna som gör det.

Ska ange riktlinjer

– Den ansvariga chefen ska ange riktlinjer för vilka behandlingsmetoder som ska användas och se till att man använder de metoder som är mest kostnadseffektiva. Då får läkarna på kliniken en ram att hålla sig till. Sedan kan de göra avsteg i enskilda patientfall om de bedömer att det är motiverat.

Lundberg, som är chefläkare vid universitetssjukhuset i Lund, är van att ständigt tvingas ta ställning till medicinsk nytta. Det gällde även hans tidigare arbete inom intensivvården, där balansen mellan liv och död ställer höga krav på noggrant avvägda beslut.

Måste ifrågasättas

Varje ny livsuppehållande åtgärd måste ifrågasättas. Har patienten nytta av detta?

– Annars är det lätt att hamna i en spiral, där den ena insatsen leder till nästa utan att någon ifrågasätter dem.

Dag Lundberg berättar att intensivvårdsteknologin utvecklades snabbt under 1970- och 80-talen.

– Vi skaffade ständigt nya, dyrbara apparater. Det var lätt att bygga ut verksamheten. Frågan var vem som egentligen hade nytta av dem.

– Den nya teknologin byggde sällan på verkliga kliniska behov. I stället var det ingenjörer utan patientkontakt som hypotetiskt ansåg att det behövdes en ny övervakningsutrustning eller ny modell av respirator.

– Den nya apparaten såg elegant ut och presenterades som ett nytt koncept för oss teknikintresserade intensivvårdsläkare. Så köptes den in av vissa kliniker. Då ville ju andra ställen inte vara sämre, utan de följde efter och skaffade samma utrustning.

På det sättet spreds nya metoder som ringar på vattnet utan att någon egentligen hade ifrågasatt nyttan för patienten. Ingen hade definierat behovet, ingen hade bett om den nya metoden. Dag Lundberg tar ett exempel.

– Under 1980-talet började många använda en viss typ av rör som förs in i de stora blodkärlen, Swan-Gantz-katetrar. De kostar ungefär 1 000 kronor styck och är egentligen ett avancerat sätt att mäta trycket i de centrala venerna. De började användas trots att det var oklart vilken nytta vi egentligen hade av sådana mätvärden. Det var känt att det finns en risk för infektion och skador att lägga in en sådan kateter i stora blodkärl. Det kom tidigt en studie som antydde att dödligheten snarast var högre hos de hjärtinfarktpatienter som hade fått den här katetern. Sedan dess har det presenterats ytterligare resultat som har bekräftat misstanken.

– Både av ekonomiska och etiska skäl måste de verksamhetsansvariga hela tiden ta ställning till om de nya metoderna verkligen innebär en så stor förbättring att den motiverar investeringen.

– Dels måste cheferna våga tacka nej till nya metoder som inte är bevisat bättre än de befintliga, dels ska vi systematiskt rensa bort föråldrade åtgärder när det är visat att de nya alternativen är bättre.

– Det är ju meningslöst att använda metoder som varken gör nytta för hälsan eller för livskvaliteten. Sådana metoder tror jag tyvärr att det finns massor av inom sjukvården, slutar Dag Lundberg.