Forskning eller reklam?

Vården behöver svar på vilka åtgärder som ger bäst effekt på dödlighet, sjuklighet och livskvalitet, och som samtidigt innebär så låg risk och kostnad som möjligt. Men en stor del av forskningen läggs inte upp på det sättet.

– Många läkemedelsstudier ställer frågor som inte är relevanta för praktisk sjukvård eller läggs upp på ett sätt som inte kan ge några vettiga svar, säger SBU:s styrelseordförande professor Nina Rehnqvist.

– Sådan forskning bedrivs mer för forskarnas egen, universitetens eller industrins skull än för patientens.

– Vad vi behöver är ett organ för oberoende sponsring av studier som utgår från patientens behov.

I dag är den vetenskapliga kvaliteten ofta för låg i de läkemedelsstudier som skulle kunna besvara kliniskt viktiga frågor. I SBU-projektet om behandling av långvarig smärta, till exempel, bedömdes 20 procent av de relevanta studierna ha lågt bevisvärde. Och mätmetoderna i de övriga spretar så mycket att det är svårt att väga samman resultaten.

– Vi måste ifrågasätta om allt det här är etiskt och ekonomiskt försvarbart - särskilt när det inom samma ämnesområde finns stora kunskapsluckor som inte fylls.

Som exempel nämner Nina Rehnqvist att många studier är för kortvariga för att fånga upp biverkningar som uppstår på längre sikt - trots att långvarig smärta ofta innebär medicinering under lång tid.

Effekten avtar

– Det behövs uppföljningar i minst ett, gärna flera år - annars ökar aldrig kunskapen om långtidseffekterna.

Kortare studier visar inte hur den smärtlindrande effekten ofta avtar med tiden - något som förstås har stor betydelse just vid långvarig smärta, understryker Nina Rehnqvist.

En av de debattörer som allra starkast har kritiserat att klinisk läkemedelsforskning kan ha helt andra syften än att förbättra vården är professor Curt Furberg vid Wake Forest University, USA.

– Det görs på tok för få bra studier som direkt jämför konkurrerande behandlingsalternativ, säger Curt Furberg.

– De jämförelser som faktiskt görs är alltför ofta missvisande, tillägger han.

Forskningsfinansiärernas egenintresse kan spela stor roll för studiernas uppläggning och de resultat som publiceras.

Till exempel visar en dansk analys av 370 studier att läkemedelsprövningar som betalas av vinstdrivande organisationer i 51 procent av fallen rapporterar ett positivt resultat för prövningsläkemedlet. Motsvarande siffra är bara 16 procent för studier som bekostas av icke-vinstdrivande organ.

Motsatt utfall

– Ibland blir påverkan extra tydlig, berättar Curt Furberg och pekar på en analys av studier av nya antipsykotiska medel, publicerad i American Journal of Psychiatry 2006.

– När olanzapin och risperidon jämfördes sida vid sida i olika studier, utföll jämförelsen på motsatt sätt beroende på vilket av företagen som hade bekostat prövningen.

Exemplet är ovanligt tydligt. Men det finns klara  belägg för att forskningen inte sällan vinklas till sponsorns fördel, enligt Curt Furberg.

– Jämförelser mellan olika behandlingar kan vara orättvisa på flera sätt, säger han. Kontrollgruppen kanske får ett sämre läkemedel än nödvändigt, för att förstärka kontrasten gentemot prövningsläkemedlet. Eller så är doserna av prövningssubstansen och kontrollgruppens preparat inte jämförbara. Om kontrollgruppen får för hög dos, blir biverkningarna av det läkemedlet orättvist framträdande. Och är dosen tvärtom för låg så framstår effekten som sämre.
Curt Furberg visar också på studier där kontrollsubstansen har använts i en icke-godkänd beredningsform som dämpar effekten, eller där kontrollgruppen fått sin behandling strax efter en måltid vilket försämrar läkemedlets upptag i tarmen.

Mått som ändras

Det är också vanligt att vissa utfallsmått i forskningsrapporter utelämnas eller ändras vid publiceringen. Bland annat visar en analys av danska randomiserade studier att bara 38 procent avrapporterades helt planenligt.

– Den vetenskapliga litteraturen kan också snedvridas av att studier som skulle kunna ifrågasätta överlägsenheten hos sponsorns egna produkter antingen avbryts i förtid eller nekas finansiering redan från början, säger Curt Furberg.

Många undersökningar har visat exempel på att det finns oönskade forskningsresultat som aldrig publiceras.

– Ett mycket uppmärksammat fall av publication bias gäller en fråga som togs upp av den amerikanska kongressen år 2004. Där konstaterades att 12 av 15 studier som pekade på att behandling av barn med SSRI var ineffektivt inte hade publicerats.

Dubbelpubliceras

Samtidigt som det händer att ogynnsamma resultat döljs, förekommer också det omvända problemet: att gynnsamma data dubbelpubliceras. Ett sådant dokumenterat exempel gäller substansen ondansetron mot illamående efter operation.

En genomgång i British Medical Journal visar att 17 procent av de publicerade arbetena är dubbletter som saknar hänvisning till originalstudien.

– Eftersom artiklarna dessutom har olika författare, är dubbleringen mycket svår att upptäcka. Sammantaget överskattas då läkemedlets effekt med 23 procent.

Sund skepsis

Forskning är en komplicerad process och de tänkbara felkällorna är många. Det är betydligt svårare att göra rätt än att göra fel. Den skeva bild som vissa studier ger kan vara avsiktlig – men måste inte vara det.

Nina Rehnqvist betonar att det behövs ett rejält mått sund skepsis och träning i kritisk granskning.

– Slutsatsen är inte att man ska misstro alla studier som kan ha påverkats av särintressen. Men mycket tyder på att det behövs en betydligt större vaksamhet, både bland forskarna själva och bland oss som läser forskningsrapporter och använder resultaten.

Lästips

Als-Nielsen B, et al. Association of funding... JAMA 2003;290:921-8.

Heres S, et al.Why olanzapine beats... Am J Psychiatry 2006;163:185-94.

Chan AW, et al. Empirical evidence for selective reporting... JAMA 2004;291:2457-65.

Tramer MR, et al. Impact of covert duplicate... Brit Med J 1997;315:635-40.