Folsyra – inget entydigt stöd för att nytta överväger risk, om mjöl berikas

Tillskott av folsyra tidigt under graviditeten minskar risken för att barn föds med ryggmärgsbråck. Obligatorisk berikning av mjöl med folsyra skulle öka intaget i hela befolkningen. Den samlade forskningen talar för att detta skulle minska förekomsten av ryggmärgsbråck. Men det finns också tänkbara risker som inte är vetenskapligt klarlagda. Sammantaget finns det inget entydigt vetenskapligt stöd för obligatorisk berikning, konstaterar de experter som SBU har anlitat för att granska underlaget.

Svårt hinder

I Sverige föds varje år cirka 100 000 barn, varav 20-25 har ett ryggmärgsbråck. Cirka 80 graviditeter per år avbryts sedan man upptäckt fosterskadan. De flesta av de skadade barnen har ett svårt och sammansatt funktionshinder präglat av förlamningar, felställningar i benen och störningar i urinblåsans och tarmens funktion.

I Sverige rekommenderas sedan flera år tillbaka ett dagligt tillskott av 400 μg folsyra per dag till kvinnor före och i anslutning till graviditet. Men omkring hälften av alla graviditeter är mer eller mindre oplanerade. Därför är det vanligt att en graviditet konstateras först någon månad efter befruktningen, och då är det ofta för sent att börja med folsyra i syfte att förebygga ryggmärgsbråck. Ryggmärgens strukturer anläggs under de första fosterveckorna, det vill säga redan innan en graviditet har konstaterats. Därför har obligatorisk berikning av mjöl diskuterats i många länder.

Möjliga risker

SBU:s granskning visar att den vetenskapliga litteraturen ger ett måttligt starkt stöd för att berikning minskar förekomsten av ryggmärgsbråck hos foster. En annan fråga som har diskuterats är om folsyra ökar andelen tvillinggraviditeter, som i sig medför en viss risk. När det gäller effekten av folsyra på andelen tvillingar är forskningsresultaten motstridiga, konstaterar SBU.

En allvarlig risk med obligatorisk folsyraberikning skulle kunna vara en eventuell påverkan på cancersjukdomar.

Pekar på samband

Det är biologiskt möjligt att folsyra skulle kunna stimulera övergången av förstadier till cancer till mer aktiva former och tillväxten av befintliga tumörer. Säkra vetenskapliga bevis för detta finns inte, men vissa djurförsök stöder hypotesen och några studier pekar på ett samband mellan höga folatnivåer och cancer i tjocktarmen. Om folsyra verkligen har sådana effekter på cancer, kan de negativa följderna bli omfattande och uppväga fördelarna med färre ryggmärgsbråck.

SBU:s slutsats är att det i dag inte finns entydigt vetenskapligt stöd för att införa obligatorisk berikning av mjöl i Sverige. De tänkbara skadeverkningarna av att exponera hela befolkningen för en biologiskt aktiv substans, vars effekter inte är helt klarlagda, måste vägas mot möjligheten att förebygga ett begränsat antal svåra fosterskador.

Detta skall inte synas

Ur SBU:s slutsatser

Projektets huvuduppgift var att systematiskt granska det vetenskapliga underlaget avseende nytta och risk av att berika mjöl med folsyra. Med nytta avsågs om förekomsten av neuralrörsdefekter (NTD) blir lägre med berikning än utan berikning. Med risk avsågs om ett högre intag av folsyra ökar sannolikheten för tvillinggraviditet.  Andra möjliga effekter av berikning med folsyra har inte ingått i den systematiska granskningen.

• SBU:s huvudsakliga slutsats är att obligatorisk berikning av mjöl inte entydigt kan rekommenderas på det vetenskapliga underlaget i denna rapport.
• En samlad bedömning talar för att berikning minskar förekomsten av NTD (Måttligt starkt vetenskapligt underlag).
  
  På grund av osäkerhet om hur stor underrapporteringen är av graviditeter som avbrutits pga prenatalt diagnostiserad NTD, såväl i Sverige som i de länder från vilka resultat från berikning rapporterats, bedöms det inte vara rimligt att göra utfästelser om hur mycket NTD kan minska i Sverige.
• Beträffande samband mellan folsyra och sannolikhet för tvillinggraviditet pekar resultaten i olika riktningar (Motsägande vetenskapligt underlag).
  
  De resultat som redovisats om effekter av berikning av mjöl talar inte för att detta skulle öka sannolikheten för att fler tvillingpar skulle födas. De resultat som bygger på bearbetningar av data från randomiserade kontrollerade prövningar antyder däremot att så skulle kunna vara fallet. Det är då fråga om större doser av folsyra än vad som hittills varit aktuellt vid berikning. Resultat från en stor prospektiv kohortundersökning, med samma dos som i två av de kontrollerade prövningarna och med god kontroll över potentiella felkällor stöder inte hypotesen att kosttillskott med folsyra skulle öka risken för tvillingar. Resultaten från fem observationella undersökningar, varav fyra byggde på självrapporterat intag av tabletter med folsyra och en avsåg kostintag av folat, är motsägande.
  
  Folater spelar en viktig roll vid cellreproduktion och kan på teoretiska grunder tänkas stimulera tillväxt av existerande tumörer samt möjligen påskynda omvandling av förstadier till cancer till aktiv cancer. Några djurexperimentella studier stöder denna hypotes och det finns enstaka studier som antyder ett samband mellan höga folatnivåer och tjocktarmscancer. Dessa frågor har inte varit föremål för systematisk litteratursökning i denna rapport.
  
  En obligatorisk berikning av mjöl med folsyra (140-160 µg per 100 g) i Sverige leder sannolikt till att andelen graviditeter med NTD sjunker. Det är dock inte möjligt att med säkerhet avgöra hur stor minskningen kan komma att bli. Detta beror främst på oklarhet om hur många graviditeter som i dag avbryts på indikationen NTD i Sverige och annorstädes. Om man gör ett räkneexempel och antar att minskningen kan bli 25 procent, så medför det att antalet foster med NTD minskar från 100 till 75 per år. Antalet sena avbrytanden minskar då från 80 till 56 och antalet födda barn från 20-25 till cirka 15-20.

Hela rapporten med sammanfattning