Födsel – fler kvinnor skulle kunna slippa anal inkontinens

Barnmorskor och läkare i Sverige är medvetna om riskerna för förlossningsskador på ändtarmens slutmuskel, analsfinktern. Redan i dag arbetar många med att förebygga, upptäcka och behandla tillståndet. Men en systematisk översikt och utvärdering som SBU har genomfört visar att problemet ändå verkar underskattas och att situationen på flera sätt skulle kunna förbättras.

Problemen med avföringsinkontinens märks sällan förrän mamman har lämnat förlossningsvården – och de barnmorskor och läkare som deltagit vid förlossningen får inte alltid veta vilka skador som kvinnan har fått.

Fler skador på slutmuskeln skulle kunna upptäckas och åtgärdas om ytterligare undersökningar användes rutinmässigt inom förlossningsvården.

I dag tittar och känner barnmorskan eller läkaren i området för att hitta förlossningsskador. Om den vanliga efterundersökningen kompletterades med ett ultraljud av ändtarmen, skulle en kvinna av trettio som fött barn kunna få adekvat behandling och slippa svår avföringsinkontinens ett år senare.

Forskningen visar också att vissa förebyggande åtgärder ger resultat. Hos kvinnor som föder första gången och som behöver hjälp med sugklocka för att föda barnet, ger ett klipp i bäckenbotten (episiotomi) ett visst skydd mot skador på analsfinktern. Även varma kompresser mot mellangården under utdrivnings-skedet har en svagt skyddande effekt.

Sfinkterskador kan också förebyggas med hjälp av undervisningsprogram som inriktas på att barnet inte ska födas för snabbt, att personalen ska använda förebyggande handgrepp och att klipp i bäckenbotten ska användas när det är nödvändigt för barnets hälsa.

Att sådana program som helhet minskar sfinkterskadorna framgår av studierna – men inte vilken del av programmen. Till exempel är den specifika effekten oklar av olika handgrepp, där personalen håller emot barnets huvud och samtidigt stöder vävnaderna i bäckenbotten när barnet föds fram.

Många andra metoder har studerats alltför lite för att man ska kunna avgöra om de förebygger sfinkterskador eller innebär några nackdelar. Detta gäller till exempel injektion av enzymet hyaloronidas i mellangården och ballongvidgning av underlivet.

Brist på studier gäller också förberedande åtgärder som massage, bäckenbottenträning, olika förlossningsställningar och krystningsteknik, liksom benstöd, bälten och andra hjälpmedel.

År 2014 upptäcktes sfinkterskada hos över 3 300 kvinnor i Sverige, det vill säga 3,4 procent av alla som fött vaginalt.Bland dessa hade ungefär var tionde den mest omfattande formen av skada (grad 4).

Risken för skada på analsfinktern är störst hos förstföderskor. Andra exempel på riskfaktorer för sfinkterskada är förlossning med sugklocka eller tång, hög födelsevikt hos barnet, avvikande bjudning av fostrets huvud (vidöppen hjässbjudning, ansiktsbjudning eller pannbjudning) och könsstympning av kvinnan.

SBU-rapporten diskuterar tänkbara följder av att fler sfinkterskador upptäcks. Om vårdens diagnostik av sfinkterskador förbättras, kanske man också kommer att se annorlunda på behovet av klipp.

Ur SBU:s slutsatser om skada på analsfinktern

• I dag missas analsfinkterskador på grund av att metoder med otillräcklig känslighet används. Detta innebär en underskattning av problemets storlek. Missade skador kan leda till anal inkontinens och nedsatt livskvalitet. Trots att det finns metoder för att identifiera analsfinkterskador används dessa inte rutinmässigt inom förlossningsvården.
• Undervisningsprogram med fokus på långsamt framfödande, utövande av perinealskydd och klipp bara vid absolut indikation har visat sig medföra färre rapporterade sfinkterskador. Det går dock inte att avgöra vilken enskild komponent som har betydelse. En av komponenterna är manuellt perinealskydd som enligt vissa studier kan vara skyddande, men resultaten är inte entydiga.
• Klipp före förlossning med sugklocka hos förstföderskor har en viss skyddande effekt mot sfinkterskador. Rutinmässigt klipp i denna grupp skulle betyda att ett betydande antal kvinnor tillfogas en bäckenbottenskada, grad 2, för att förhindra en analsfinkterskada. Varma kompresser mot mellangården under utdrivningsskedet har en svagt skyddande effekt och saknar sannolikt negativa effekter.
• Det behövs mer kunskap om vilka metoder som kan användas som screening efter förlossningar för att skador inte ska missas. Dessa metoder bör vara enkla, reproducerbara och känsliga. Forskning där utfallet mäts med objektiva diagnosmetoder skulle vara av värde för utvärderingen av hur förlossningsställningar, klipp, vårdens organisation och olika varianter av perinealskydd påverkar förekomsten av analsfinkterskador.

Läs rapporten

Analsfinkterskador vid förlossning – en systematisk översikt och utvärdering av medicinska, hälsoekonomiska, sociala och etiska aspekter (2016).