Farlighet – Svårt bedöma risker i psykiatrin

Bland patienter inom psykiatrisk vård är det svårt att i förväg identifiera det fåtal som faktiskt kommer att utföra våldshandlingar ute i samhället. De bedömningsmetoder som finns att tillgå i dag är inte särskilt träffsäkra.

Detta visar SBU:s nya granskning som har genomförts på regeringens uppdrag.

De speciella checklistor och expertbedömningar som hittills har utvecklats är säkrare än slumpen – men i studierna missbedöms mer än en fjärdedel av de personer som senare begår våldshandlingar, vid uppföljningar på några års sikt.

Studierna visar också att knappt 70 procent av de bedömningar som anger hög risk för våldshandlingar är korrekta.

Risken bedöms

Bedömningar av risken för våld kan göras dels kliniskt, det vill säga utifrån bedömarens ämneskompetens, kännedom om det enskilda patientfallet och samlade erfarenhet, dels med hjälp av standardiserade formulär och checklistor. De formulär som brukar användas är VRAG, Violence Risk Appraisal Guide, och HCR-20, Historical, Clinical, and Risk Management. Inget av tillvägagångssätten har visat sig vara påtagligt mer träffsäkert än de övriga, enligt den nya rapporten.

De närmaste åren

Forskningsresultaten gäller manliga patienter – underlaget är otillräckligt för kvinnor – och avser risken för våld någon gång under de närmaste åren efter det att patienten har lämnat kliniken. Rapporten visar att det saknas studier som begränsas till risken för våld under de närmaste dagarna eller veckorna efter utskrivningen.

Grunden för SBU:s slutsatser är en systematisk översikt av forskningsresultat på området. Den samlade vetenskapliga litteraturen från år 1970 och framåt genomsöktes, gallrades och granskades.

Tillräcklig kvalitet

Slutsatserna bygger på 37 studier av tillräcklig kvalitet, vilka främst omfattar psykiskt sjuka patienter som har kommit under vård efter att ha visat sig vara våldsbenägna. Undersökningarna omfattar inte intagna i fängelse. Resultaten i SBU-rapporten gäller inte heller våldshandlingar mellan patienter eller mot vårdpersonal, utan enbart våld ute i samhället.

Förebygga är syftet

Syftet med att göra riskbedömningar inom psykiatrin är att förebygga våldshandlingar. Det stora flertalet allvarligt psykiskt sjuka personer är dock inte våldsamma mot andra människor. Av alla våldsbrott som begås i samhället utförs fem procent av personer som har vårdats för psykossjukdom.

SBU:s slutsatser riskbedömning

• Riskbedömningar inom psykiatrin kan, bättre än slumpen, förutsäga manliga patienters framtida benägenhet att begå våldshandlingar i samhället (2). Det saknas evidens för att metoderna ger tillförlitliga resultat för kvinnor. Riskbedömningarnas precision kan uttryckas som den andel av de bedömda som korrekt identifieras att senare utföra våldshandlingar. Granskningen visar att med det bästa forskningen hittills presterat kan precisionen förväntas vara högst 70-75 procent.
• Riskbedömningarna kan förutsäga benägenheten att begå våldshandlingar i samhället hos relevanta patienter både inom rättspsykiatrin (3) och inom allmänpsykiatrin (2). Detta gäller bedömningar av risken för våld på ett par års sikt. Det finns emellertid otillräckligt vetenskapligt underlag för riskbedömningar med kortare tidsperspektiv, dvs inom dagar eller veckor efter det att patienten lämnat kliniken.
• Det finns inga studier med relevans för svenska förhållanden som analyserar om metodernas tillförlitlighet varierar mellan etniska grupper.
• Både kliniska bedömningar och checklistor med i förväg definierade frågeställningar (\"instrument\") kan användas för riskbedömningar (2). Det är ingen skillnad i validitet mellan de vanligaste instrumenten Violence Risk Appraisal Guide (VRAG) och Historical, Clinical, and Risk Management (HCR-20) (3). Osäkerheten i prognoser baserade på instrumenterade bedömningar är minst 25-30 procent, dvs vart tredje eller fjärde fall felbedöms.
• Det finns flera angelägna forskningsbehov:
  • I dag grundas bedömningarna till stor del på opåverkbara riskfaktorer som ålder, tidigare brottslighet etc. Eftersom syftet med riskbedömningen är att sätta in adekvata åtgärder för att förhindra våld behövs mer kunskap om riskfaktorer som kan påverkas, samt om riskfaktorer för kvinnor. Forskning om neurobiologiska riskfaktorer och riskmarkörer kan möjligen förbättra prognosinstrumenten.
  • Ytterligare studier erfordras för att klarlägga om tillgängliga metoder kan förutsäga risken för våldshandlingar i samhället på kort sikt (dagar eller veckor).
  • Det behövs fler utvärderingar av metoder för riskbedömning i miljöer som är representativa för svenska förhållanden.
  • Det finns ett stort behov av kontrollerade studier av olika behandlingar och kombinationer av åtgärder.
  • Det saknas kvalitetsregister för psykiatrin och rättspsykiatrin. För att förbättra kunskapsläget inom riskbedömningar är det angeläget att sådana kvalitetsregister kommer till stånd snarast.

Siffrorna inom parentes anger evidensstyrkan

Siffran 1 innebär starkt vetenskapligt underlag, 2 betyder måttligt starkt vetenskapligt underlag och 3 begränsat vetenskapligt underlag.

Länk till rapporten i sin helhet (pdf)