Fall ska väcka kollegernas tankar om sömnbesvär

Reza 18 år

Söker för sömnsvårigheter. Bor hos föräldrarna. Arbetslös. Haft svårt att somna på kvällarna under flera år. Sitter uppe och chattar på datorn. Kan aldrig somna före 2–3-tiden på natten. Ofta vaken hela nätterna, men somnar sedan på dagen. Utredning har visat laktosintolerans. Efter kostomläggning blev magen bra och sömnbesvären bättre. Efter några veckor är dock sömnsvårigheterna tillbaka. Vill inte ha någon form av samtalsterapi. Undrar om han inte kan få några mediciner i stället.

Asplund kommenterar

Uppgifterna talar för ett kraftigt inslag av livsstilsfaktorer i sömnstörningen. De flesta 18-åringar går i gymnasieskolan. Har han avbrutit studierna i förtid? Patientens totala livssituation behöver beskrivas. Kanske är sömnen en mindre del av hans problem. Det vore i och för sig värdefullt om han fick arbete, men distriktsläkaren kan väl knappast bidra till att lösa det problemet. Förmodligen kommer denna patient att tvingas hantera sina sömnproblem under lång tid eller under återkommande perioder. Den behandling som föreslås kan få betydelse för hela hans tillvaro. Tvärtemot vad han själv tycker skulle han kunna ha nytta av råd om livsstil och sömn. Kognitiv psykoterapi (KBT) skulle kunna vara bra, men bara om patienten är motiverad och beredd att samarbeta. Men hur kan man skapa motivation? Och hur ska ansvaret för detta fördelas mellan patienten och vården? Patienten begär en medicin, sömnmedel. Skulle säkert ge sömn de kvällar de tas men inget annat. Problemen med omvänd dygnsrytm och arbetslöshet skulle kvarstå. Sömnproblemen bör kartläggas mera i detalj. Liksom även frågan om eventuellt missbruk och social situation. Åldern talar emot sömnmedel som enda åtgärd. Utan att ha mer information tror jag att läkemedel kan göra viss skada.

Marie 48 år

Distriktsläkare med stor arbetsbörda och pressande jourschema, nätter och helger. Svårt att sova under jourfria nätter, och problemet har tilltagit med åren. Marie har svårt att somna, ytlig sömn, vaknar tidigt. Tilltagande trötthet och leda i arbetet. Utmattad. Tappat intresset för allt. Går till arbetet med en viljeansträngning. Arbetet slukar all energi. Välordnade sociala förhållanden. Har aldrig rökt. Obetydlig alkoholkonsumtion. Gift. Även maken har krävande arbete. Inga hemmavarande barn, en son studerar på annan ort. Kan skriva ut recept till sig själv  men har inte gjort det. Tar paracetamol och ibuprofen mot huvudvärk, inga andra mediciner. Vill inte söka i egna landstinget på grund av journalsystemet, men känner förtroende för dig, en allmänläkarkollega i grannlandstinget. Orkar inte fortsätta så här, vill veta vad hon ska göra.

Asplund kommenterar

Även i Maries fall verkar sömnsvårigheterna ingå i ett större komplex av hälsoproblem. Successiv utveckling av trötthet, som närmar sig apati. Arbetet präglas av långa dagar, stort ansvar, svårt att styra arbetsbelastningen, svårt att varva ner. En plan behövs både för den närmaste tiden och för de kommande månaderna. Depression eller utmattningssyndrom bör övervägas. Självmordsrisk? Föreslår kompletterande diagnostik somatiskt: kroppsundersökning, Hb, serumjärn, ferritin, TSH, vikt. Psykiatriskt: depressionsskattning och samtal om livssituationen. Överväger sannolikt antidepressivt läkemedel, 10 doser av zolpidem, zopiklon eller zaleplon, sjukskrivning och snart återbesök, helst inom en vecka, telefonkontakt någon gång dessförinnan. Behöver nog vikarie på arbetsplatsen och långsiktig rehabilitering. Vid sömnbesvär och depression måste båda behandlas samtidigt. För fördjupning, se rapporten ”Behandling av depressionssjukdomar” på www. sbu.se och skriften ”Utmattningssyndrom” på www.socialstyrelsen.se.

Evalisa 62 år

Ensamstående undersköterska som gått i pension några år i förtid, för att sköta sin åldriga mor, som hon alltid stått mycket nära. Har själv arbetat på den vårdcentral där hon nu söker hjälp. I arbetet beskrevs hon av arbetskamraterna som en klippa, en person som alla litade på. Var helt frisk så länge hon arbetade och använde inga mediciner. Efter pensioneringen har Evalisa fått allt svårare att sova, och dessutom mera värk frånsina knän; också det besvärar henne på nätterna. Egentligen hade hon en del smärta i dem tidigare också, men klarade sig på lite Ipren då och då, som hon köpte receptfritt. Sömnproblemen består framför allt i att hon har svårt att somna, och ligger och grubblar över livet och tillvaron timme efter timme. Upplever det obehagligt, har någongång haft en känsla som hon beskriver som ångest. Evalisa har av sin läkare på vårdcentralen fått zopiklon utskrivet i några omgångar, 30 st, 1 vid behov. När hon tar en zopiklon så sover hon lugnt och orkar mycket bättre på dagen. Hon kommer nu till dig som är vikarierande läkare på vårdcentralen och vill ha en hundraförpackning, med flera uttag. När du räknar efter på förbrukningen så ser du att hon tagit en tablett varje natt de sista två månaderna.

Asplund kommenterar

Insomningsbesvär som leder till försämrad dagfunktion. Flera problem kan identifieras. Insomningen störs av malande tankar, ibland förenade med oro/ångest – ett observandum som bör undersökas närmare. Orsaker? Sömnstörningen behöver dessutom preciseras ytterligare. Kartlägg eventuella somatiska orsaker. Anledning att överväga depression, eventuell självmordsrisk? Andra orsaker till oron? Skattning av depression och ångest kan vara vägledande. I vissa fall är symtombilden vid depression atypisk – oro snarare än nedstämdhet. Livsproblem som kan motivera samtalsterapi verkar också finnas. Att Evalisa har positiv erfarenhet av behandling med zopiklon gör att hon gärna vill fortsätta med preparatet. Att hon inte har ökat dosen och har oförändrad effekt talar mot beroende. (Sömnbesvär som återkommer när hon slutar att använda läkemedlen skulle kunna misstolkas som beroendeutveckling.) Däremot kan det hända att behandlingen inte är ändamålsenlig, om det finns andra, behandlingskrävande tillstånd. Som vikarierande läkare kan du avböja att skriva stora, itererade recept, men föreslå patienten att relativt snart söka sin ordinarie allmänläkare. Dessa överväganden och råd bör du anteckna i journalen.

Ragnar Asplund docent i allmänmedicin, tidigare FoU-chef och distriktsläkare i Jämtland asplundragnar@gmail.com 

Lästips

SBU. Behandling av sömnbesvär hos vuxna. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2010. SBU-rapport nr 199.

Asplund R. Sömnbesvär hos vuxna och äldre. Studiebrev från Svensk Förening för Allmänmedicin, 2011. Kan laddas ner från www.sfam.se