Evidens kan få pengarna att räcka längre

I kärva ekonomiska tider begränsas sjukvårdens handlingsutrymme. Men oavsett konjunkturläget kommer sjukvården sannolikt att behöva göra striktare prioriteringar i framtiden, både i Sverige och internationellt.

I det arbetet har evidens en roll att spela. När vården byggs på bästa möjliga vetenskapliga grund kan resurser omfördelas så att de används effektivare. Möjligheter att använda kostsamma metoder kan då öppna sig, trots de ekonomiska begränsningarna.

Ökad betydelse

– Vetenskapliga utvärderingar, som gör att vården kan byggas på evidens, kommer antagligen öka i betydelse, både som stöd till beslutfattare och i den kliniska verksamhetet.

Det säger Egon Jonsson, som startade SBU i mitten av 1980-talet och som numera är chef för en liknande organisation i Kanada: Institute of Health Economics i Alberta.

– Med evidens blir vårdkvaliteten högre och kostnaderna sjunker, säger han.

För svensk del räknar Sveriges kommuner och landsting (SKL) med att det redan år 2011 saknas 15 miljarder för att klara de krav som följer enbart av befolkningens åldersfördelning. Det framgår av SKL:s senaste ekonomirapport. Enligt SKL kommer det att krävas fortsatt effektivisering, även om enbart detta inte räcker för att klara finansieringen.

Tufft att finansiera

På längre sikt kan den finansiella situationen bli än tuffare. Anders Klevmarken och Björn Lindgren, professorer i hälsoekonomi vid Uppsala respektive Lunds universitet, har målat upp ett möjligt scenario fram till år 2040.

”Kostnaderna för sjukvård kommer att öka med 270 procent när de många fyrtiotalisterna åldras. Sjukvårdens kostnader skulle då stiga till en andel av skatterna på 36 procent, mot idag 20 procent”, skriver de båda hälsoekonomerna i en rapport från 2008.

Och Sverige är inte unikt. Världshälsoorganisationen WHO har pekat på att alla sjukvårdssystem i EU står inför utmaningar till följd av höga kostnader.

Michael Drummond, professor i hälsoekonomi vid University of York, tror att det måste tas tuffare beslut i alla länder.

– Sjukvårdskostnaderna kommer att stiga snabbare än inflationen, medan budgetarna i bästa fall hänger med inflationen. Så fler behandlingar måste nekas patienter inom ramen för budget, säger Drummond.

Det finns flera möjligheter att hushålla med vårdens resurser, men få instrument är så varsamma som att använda evidens, enligt Egon Jonsson.

– Evidens skadar inte patienten. Metoden är rättvis och jämlik. Andra sätt att gå tillväga, till exempel att regeringen säger att sjukvården inte får kosta mer än en viss summa och sedan får den agera inom den ramen, leder till verkligt tuffa neddragningar som drabbar olika grupper orättvist, säger han.

Frigör resurser

SBU har i flera projekt visat att evidensbaserad vård kan frigöra resurser, som sedan kan användas effektivare på andra håll.

Ett tydligt exempel är arbetet med hjärnskakning. En rapport från år 2000 slog fast att kunskapen var otillräcklig om vilket alternativ som var bäst för patienten, övervakning på sjukhus eller datortomografi och tidig hemgång. SBU initierade då en randomiserad multicenterstudie som publicerades år 2006 och som visar att det inte är någon skillnad i medicinska resultat mellan alternativen. SBU:s rapport visar samtidigt att den totala kostnaden kan minska med en tredjedel med den nya strategin datortomografi och hemgång i stället för inläggning på sjukhus. Vårdresurser motsvarande 40 miljoner kronor skulle därmed kunna frigöras och användas till andra vårdinsatser.

Också Michael Drummond tror att utvärderingsforskningens betydelse kommer att öka i framtiden.

– Det som händer är att beslutfattare alltmer använder evidens regelmässigt i de beslut som fattas. Därmed blir evidens mer en del av hur systemet styrs än någonting som tycks användbart men som inte är obligatoriskt, säger han.

Störst nytta

En stor fråga för framtiden när det gäller evidens är enligt Egon Jonsson att avgöra vilka som får del av de nya behandlingsmetoder som kommer.

– Innovationstakten är hög och nästan alla de nya teknologierna är bra, men inte för alla. Man behöver avgöra vilka människor som har störst nytta av dem. I Sverige blir en individualiserad bedömning dessutom viktigare än i andra länder, eftersom alla är vana vid att det ska vara jämlikt, att alla har tillgång till samma vård, säger Egon Jonsson.

Marginell hjälp

Även Michael Drummond påpekar att en metod kan vara värd att använda för vissa patienter – även om den inte bör vara tillgänglig så generellt som den marknadsförts.

– Vissa metoder, som inte är särskilt kostnadseffektiva, betalas inte av hälso- och sjukvårdssystemet i Storbritannien men patienter kan fortfarande betala för dem själva. Tanken är att använda resurserna bättre genom att inte slösa pengar på behandlingsmetoder som patienterna bara blir marginellt hjälpta av, säger Michael Drummond.

De industrialiserade länderna kan, enligt honom, delas in i olika kategorier. Vissa har en bestämd begränsad budget för hälso- och sjukvård under en specifik tid och måste därför göra val inom ramen för budget. Hit hör Storbritannien och Sverige. I andra länder, som USA och i viss mån Tyskland, är det mer öppet hur mycket som kan spenderas under en viss tid.

Ändrar system

– I USA ökar kostnaden för hälso- och sjukvården. Där är man inte säker på hur kostnaderna ska klaras på tio års sikt, säger Michael Drummond.

USA:s president Barack Obama vill ändra det amerikanska sjukvårdssystemet. En statlig satsning på 1,1 miljard dollar på det som kallas Comparative Effectiveness Research, CER, ingår i planerna. CER är ett nytt begrepp för den utvärderingsforskning som SBU och andra europeiska organisationer gör i dag.

– USA kommer att investera mycket pengar i utvärderingsstudier. Men det är inte klart hur resultaten ska användas. Det finns inga bestämmelser i det amerikanska systemet om att begränsa sjukvården baserat på evidens. Jag tror att processen att ändra systemet kommer att gå långsamt, bland annat eftersom lobbyorganisationerna är så starka, säger Michael Drummond.

Undviker diskussion

Egon Jonsson tror att det egentliga syftet med CER är att hushålla med resurserna och samtidigt höja vårdkvaliteten – även om Obama-administrationen just nu undviker att diskutera kostnadseffektivitet, eftersom många institutioner och kongressen anser att man inte ska tala om kontroll av kostnader när det gäller vårdreformer.

– De första åren kommer CER att vara helt orienterat på de kliniska aspekterna, men snart kommer de styrande att inse att de inte kan gå vidare utan att granska de ekonomiska konsekvenserna av sjukvården. Så kostnadseffektivitet kommer snart att byggas in i CER. Det tredje steget blir att se över vårdens policy, säger Egon Jonsson.

Han tycker också att det är viktigt att understryka att arbetet med att evidensbasera vården inte ska ses som något bakåtsträvande.

– Evidens ska även användas för att snabba på spridningen av nya metoder som medför stora fördelar för patienterna. Vårdens syfte är ju inte alls att spara pengar. Evidensbaserad vård betyder att bättre och säkrare metoder tillämpas. Det leder till högre kvalitet och därmed ofta till att tillgängliga resurser utnyttjas bättre.  [CW]

Lästips

• Klevmarken A, et al. Simulating an Ageing Population. Contributions to Economic Analysis. Bingley, UK: Emerald Group Publishing, 2008.
• Thomson S, et al. Financing health care in the European Union: challanges and policy responses.World Health Organization 2009. Kan laddas ner som pdf från www.euro.who.int/document/E92469.pdf
• Ekonomirapporten. Om kommunernas och landstingens ekonomi – oktober 2009. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting, 2009.
• af Geijerstam JL, et al. OCTOPUS Study Investigators. Medical outcome after immediate computed tomography or admission for observation in patients with mild head injury: randomised controlled trial. BMJ 2006;333:465
• Norlund A, et al. OCTOPUS Study. Immediate computed tomography or admission for observation after mild head injury: cost comparison in randomised controlled trial. BMJ 2006;333:469.
• SBU. Hjärnskakning – övervakning på sjukhus eller datortomografi och hemgång? (uppdatering) Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2006. SBU-rapport nr 180.