Etiska följder måste förutses bättre

Behovet att analysera etiska frågor om nya diagnos- och behandlingsmetoder är underskattat. Det framhåller en utredning från oktober 2013 som riksdagens socialutskott har låtit göra. 

Vid en första anblick missar kanske vårdgivaren att en ny metod kan leda till motsättningar mellan flera eftersträvansvärda principer eller intressen.

I många fall behövs det en mer allsidig etisk analys – något som i sin tur kräver både tid och specialkunskaper i etik. Med ett fylligare etiskt underlag kan besluten bli mer genomtänkta, konsekventa och bättre.

Etik på kliniknivå

Bakgrunden till utredningen är en ny bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen som beslutades av riksdagen år 2010. Här anges att vårdgivaren ska göra en etisk bedömning innan nya diagnos- eller behandlingsmetoder som kan ha betydelse för människovärde och integritet börjar tillämpas i hälso- och sjukvården.

Socialutskottet ville undersöka hur vanligt det är att etiska frågeställningar haft betydelse när en ny metod har införts på kliniknivå.

Utredarna valde åtta metoder som hade börjat användas inom kirurgi respektive ögonsjukvård och som skulle kunna inrymma etiska frågor, men som ändå inte var uppenbart etiskt problematiska.

För varje metod kartlades behandlingspraxis och etiska resonemang vid 4–7 kliniker i fyra landsting, totalt ett fyrtiotal introduktioner.

Inte enligt lagen

Enligt uppföljningen gör landstingen inte etiska bedömningar så som det är tänkt enligt lagen. Bara hälften har funktioner för att utvärdera nya metoder, och endast ett fåtal har i praktiken med etiska aspekter i bedömningen av metodens nytta och risker.

I många landsting är det få som känner till lagen, och kravet på etisk bedömning har av olika skäl givits lägre prioritet. Vårdgivarna riskerar alltså att införa metoder som kan vara etiskt kontroversiella.

”De etiska reflektioner som görs är få, varierande och sällan heltäckande.” Så sammanfattar Barbro Westerholm och Catharina Bråkenhielm utredningen i Läkartidningen, och fortsätter: ”Detta har lett till att man dragit olika slutsatser och i flera fall infört olika behandlingsrekommendationer.”

Som ett exempel nämns valet mellan ögondroppar, laser och kirurgi för patienter med grön starr som håller på att försämras.

Samma rätt

Enligt utredarna lyckas vården till exempel inte alltid lyfta fram människovärde framför kostnadseffektivitet. Men människovärdesprincipen – att alla människor har lika värde och samma rätt, oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället – ska enligt vårdens etiska plattform gå före principen om kostnadseffektivitet, som gäller balansen mellan kostnader och nytta vid prioritering mellan olika insatser.

Författarna tar exemplet åderbråckskirurgi, där de menar att patienter i dag riskerar olika behandling beroende på kön och social ställning.

Ett annat exempel som nämns är valet av läkemedel vid åldersförändringar i gula fläcken, där olika landsting – trots den gemensamma etiska plattformen – har lagt olika vikt vid behandlingens effekter respektive kostnader.

Beslutsunderlag

Eftersom etisk analys innefattar värderingar, måste man göra det tydligt hur analysen har gått till och vad som egentligen har vägts in. Detta är särskilt viktigt när analysen ska vara beslutsunderlag, som SBU:s rapporter.

– Det är därför vi arbetar med att utveckla SBU:s metodik för utvärdering av etiska aspekter, säger Emelie Heintz, hälsoekonom på SBU.

– Med hjälp av sakkunniga på området har vi formulerat tolv grundläggande frågor som ska ringa in relevanta etiska aspekter i våra utvärderingar.

Missar inte

– På det sättet undviker vi att missa väsentliga etikfrågor när nya metoder utvärderas, berättar hon.

Frågorna finns i tabellen här intill, men en betydligt fylligare version kommer att publiceras i en vetenskaplig tidskrift. Listan bygger på arbeten av den norske filosofen Bjørn Hofmann, men SBU har också tagit med frågor som kommit upp i internationella nätverk för utvärdering, och har anpassat listan till svenska förhållanden och SBU:s arbetsmetod. [RL]

Tolv grundfrågor 

Mål för vården

1. Hälsa: Hur påverkar åtgärden -patienters hälsa i termer av livskvalitet och livslängd?
2. Kunskapsluckor: Om det saknas vetenskapligt underlag om åtgärdens effekt, finns det etiska och/eller -metodologiska problem med att bedriva fortsatt forskning för att förbättra det vetenskapliga underlaget?
3. Svårighetsgrad: Hur svårt är tillståndet som åtgärden gäller?
4. Tredje part: Hur påverkar åtgärden tredje parts hälsa?

Sammantaget, hur ser interventionens risk/nytta-profil ut?

Etiskt förenlig

1. Jämlikhet och rättvisa: Finns det risk för att tillgång till åtgärden strider mot principen om människors lika värde eller gällande diskrimineringslagstiftning?
2. Autonomi: Kan åtgärden påverka patienters och närståendes delaktig-het i beslut och deras möjlighet att fatta informerade och relevanta beslut?
3. Integritet: Hur påverkas patienters och närståendes fysiska och personliga integritet?
4. Kostnadseffektivitet: Är balansen mellan åtgärdens kostnader och -effekter rimlig?

Sammantaget, är användningen av interventionen förenlig med gällande etiska värden?

Strukturella faktorer

1. Resurser och organisation: Finns det resursmässiga och organisatoriska begränsningar som kan påverka vilka som får tillgång till åtgärden eller som kan leda till att annan vård får mindre utrymme om åtgärden används?
2. Professionella värderingar: Kan värderingar inom berörda vårdprofessioner påverka användningen av interventionen och leda till ojämlik tillgång?
3. Särintressen: Finns det särintressen som kan påverka åtgärdens användning och leda till ojämlik tillgång?

Sammantaget, finns det skäl att tro att jämlik tillgång till denna eller andra åtgärder försvåras om åtgärden används?

Etiska följder på sikt

1. Kan användningen av åtgärden få mer långsiktiga etiska konsekvenser?

Lästips

Westerholm B, et al. Etisk analys av nya metoder behöver utvecklas. Läkartidningen. 2014;111:CMPY.

Etisk bedömning av nya metoder i vården – en uppföljning av landstingens och statens insatser. Rapport från riksdagen 2013/14:RFR1. Kan laddas ner från www.riksdagen.se

Hofmann B. Toward a procedure for integrating moral issues in health technology assessment. Int J Technol Assess Health Care 2005;21:312-318.

Burls A, et al. Tackling ethical issues in health technology assessment: a proposed framework. Int J Tech Ass Health Care 2011;3:230-7.

Saami SI, et al. Different methods for ethical analysis in health technology assessment: an empirical study. Int J Tech Ass Health Care 2011;27:305-12.

Hofmann B, et al. Harmonization of ethics in health technology assessment: a revision of the Socratic approach. Int J Technol Assess Health Care 2014;5:1-7.

Sandman S, et al. SBU:s vägledning för identifiering av etiska aspekter vid utvärdering av interventioner inom hälso- och sjukvård. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2014.

Mer information: Emelie Heintz, e-post: heintz@sbu.se