En psykolog som kan konsten att påverka

– Vill vi förbättra vården så måste vi också förstå hur vi ska komma från ord till handling, säger den holländske psykologen Richard Grol som är ledande forskare på området.

Grol är verksam vid universitetet i Nijmegen och har ägnat nära 30 år åt att studera hur vårdens praxis kan påverkas. Ibland är det enkelt, förklarar han.

– När det stod klart att barn med akut infektion i mellanörat lika gärna kan behandlas utan att man tar hål på trumhinnan räckte det med att publicera resultaten så ändrades sättet att arbeta i ett slag.

– Många var tydligen mogna för att ändra praxis, säger Richard Grol.

Drastisk minskning

Ett annat exempel gäller albumin. Användningen minskade dramatiskt efter att en brittisk systematisk översikt hade dragit slutsatsen att albumin kunde vara till mer skada än nytta för allvarligt sjuka patienter med stora vätskeförluster.

Men ofta är det betydligt svårare att ändra invanda rutiner. Första steget är att inse att det finns utrymme för förbättringar.

– Forskningsresultat från USA och Nederländerna pekar på att var tredje patient inte får en vård som stämmer med det aktuella kunskapsläget.

– Av de åtgärder som utförs är en betydande del ineffektiva eller direkt skadliga för patienten.

Glappet mellan vetenskap och praxis är ett ständigt återkommande tema i hälso- och sjukvårdsforskningen. Men forskningsrapporterna räcker sällan för att åstadkomma förändringar, menar Grol.

Kostade liv

– Det är mer än 150 år sedan Semelweiss upptäckte vilken betydelse handhygien kan ha på sjukhus. Han visade att bättre handhygien minskade förekomsten av barnsängsfeber från 22 till 3 procent. Men det skulle kosta många kvinnor livet innan kunskapen fick genomslag – och än i dag finns problemet kvar.

– Numera vet ju de allra flesta hur viktigt det är att vårdpersonalen tvättar händerna mellan patientbesöken. Men likafullt visar studier av läkare och sjuksköterskor att reglerna för handtvätt följs i mindre än hälften av fallen, säger Richard Grol.

– Systematiska översikter har bekräftat hur effektivt handtvätt minskar antalet sjukhusinfektioner. Många känner till att det finns vetenskapliga bevis för nyttan men överskattar sina egna rutiner.

– Tänk om regelbunden handtvätt vore ett nytt läkemedel, säger Richard Grol. Då skulle alla använda det. Men bevisligen fungerar det inte så.

En mljard pund

I Storbritannien drabbas var tionde patient av sjukhusinfektioner, som leder till 5000 dödsfall varje år. Fler dör i sådana infektioner än i trafikolyckor. Problemet kräver tusentals extra vårddagar och kostnaden har beräknats till 1 miljard pund om året.

Trots att 15–30 procent av infektionerna skulle kunna undvikas ändras inte rutinerna. Varför?

– Det finns en utbredd naivitet när det gäller att evidensbasera vården. Det kan ju verka så enkelt. Om läkare och beslutsfattare bara får tillgång till fakta i form av PM, rapporter, riktlinjer, databaser och kurser så kommer något att hända.

Förutsätts ha tid

– Då förutsätts personalen ha tillräckligt med tid, intresse och kunskaper för att läsa och granska ny information, leta i tidskrifter och databaser och diskutera evidens. Eller så tas det för givet att vårdgivarna har alla de verktyg som krävs för att ändra ingrodda mönster.

– I vissa fall stämmer det – men oftast inte!

Därför har mer sofistikerade metoder för kvalitetsarbete utvecklats. Ansatserna är många och utgår från olika perspektiv - pedagogik, sociologi och organisationsteori.

Olika metoder prövas och den ena modellen avlöser den andra: riktlinjearbete, vårdprogram, breakthrough, total quality management, ackreditering och certifiering, problembaserat lärande, kvalitetssäkring, patientstyrda insatser, lärande organisationer, riskhantering, ledarskapsutveckling...

Lliten effekt

Men inte ens bland de här programmen finns någon entydig vinnare, säger Richard Grol.

– Mer än 50 litteraturöversikter visar att det inte finns någon enskild metod för förbättringsarbete som i alla situationer är tydligt överlägsen de andra.
I stället ser man att många av metoderna kan fungera i vissa givna sammanhang. Men effekten på det praktiska arbetet är oftast liten.

– Det kan finnas hinder på alla nivåer – patientens önskemål, personalens kunskapsnivå, värderingar och rutiner, chefernas inställning, organisatoriska hinder eller bristande resurser.

När forskare undersökte problemet med bristande handtvätt gav personalen förklaringar som hudirritation, tidspress, bristande bevis för nytta, ointresserade chefer, frånvaro av kontroller och problem med tvättställ, tvål och torkmöjligheter.

– På det här området har det visat sig att punktåtgärder inte fungerar, säger Richard Grol.

I stället behövs ett åtgärdspaket som rör flera nivåer samtidigt i organisationen - till exempel att man tydligt informerar om de vetenskapliga bevisen och gör upp checklistor, att cheferna gör regelbundna stickprov och själva föregår med gott exempel, att infektionsfrekvensen på enheten följs och återrapporteras och att det finns medel för handdesinfektion vid varje bädd.

Kräver bred ansats

Richard Grol betonar att förbättringsarbete kräver noggranna förberedelser och breda ansatser.

– Det handlar om att engagera nyckelpersoner på alla nivåer och att tillsammans ta fram vetenskapligt underbyggda, genomförbara och attraktiva förslag till förändringar. Viktiga hinder för att nå målen måste identifieras, och det ska finnas en realistisk plan för hur man på olika nivåer i organisationen ska komma runt hindren.

Man måste också regelbundet mäta och återrapportera hur väl gruppen lyckas nå de mål som har satts. Och sist men inte minst skapa en entusiasm för att vården ska bli ännu effektivare, säkrare och mänskligare.

Lästips

Grol R, et al [eds]. Improving patient care.The implementation of change in clinical practice. Oxford: Elsevier, 2005 (in press).

Grol R, et al. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients care. Lancet 2003;362:1225-30.

Grimshaw JM, et al. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technol Assess 2004;8:1-72.