Diagnostik på fastare grund

Det träffsäkraste sättet att börja kartlägga om fostret har Downs syndrom, är att kombinera ett blodprov på kvinnan med ultraljudsmätning av så kallad nackuppklarning hos fostret.

Den kombinationen upptäcker så många fall som möjligt utan att andelen felaktiga signaler om att fostret har Downs syndrom blir för hög. Balansen mellan metodens känslighet och dess förmåga att ge specifika svar är bättre än hos andra screeningmetoder för Downs syndrom.

Det visar SBU:s granskning som gäller fosterdiagnostik i tidig graviditet, det vill säga fram till 22 hela graviditetsveckor. All tillgänglig forskning har samlats, granskats och vägts ihop. Rutinerna vid landets kvinnokliniker har också kartlagts.

Fungerar bäst

Den screeningmetod som  alltså fungerar bäst innebär dels att man med ultraljud mäter bredden på en vätskespalt i fostrets nacke vid 10-14 graviditetsveckor, dels att två proteiner som bildas i moderkakan, markörerna PAPP-A och fritt beta-HCG, analyseras i ett blodprov från kvinnan.

Den här testkombinationen ger en första uppfattning om sannolikheten för Downs syndrom hos fostret. För att ställa diagnosen krävs det analys av fostrets kromosomer i prov från fostervattnet eller moderkakan.

Men den inledande screeningmetoden har ännu inte fått bred användning. Rutinen är i stället att erbjuda kromosomanalys direkt med utgångspunkt i moderns ålder, ofta till kvinnor över 35 år.

Problemet är att provtagningen för kromosomanalys ökar risken för missfall. Risken att fostret inte klarar sig stiger med någon procentenhet.

Färre utsätts

Den samlade forskningen visar att för de par som önskar en fosterdiagnos vore det bättre att först mäta fostrets nackuppklarning och ta ett blodprov. Då skulle färre foster utsättas för riskerna med den typ av provtagning som krävs för kromosomanalys.

För de kvinnor som kommer till mödravården så sent i graviditeten att nackuppklarningsmetoden inte längre är användbar, ger blodprov med ett så kallat kvadrupeltest den bästa balansen mellan andelen upptäckta fall och andelen falskt positiva resultat. Det är då fyra markörer i serum som analyseras.

SBU:s rapport visar också att rutinerna för kromosomanalys kan bli effektivare. I dag utförs ofta en fullständig analys av samtliga kromosomer när prov från moderkakan eller fostervattnet analyseras. Detta kräver cellodling och tar 10-14 dagar. 

Men enligt SBU:s granskning kan snabbare metoder fungera lika bra såvida inte samtliga kromosomer måste undersökas. De vanligaste avvikelserna – som gäller antalet av kromosom nummer 13, 18, 21 eller könskromosomer – upptäcks med hög träffsäkerhet även av metoder som FISH och QF-PCR. Dessa test ger svar inom ett par dagar. Den senare metoden kostar dessutom mindre än de övriga.

Missbildningar

En annan fråga i SBU-projektet gäller möjligheterna att upptäcka missbildningar vid en rutinmässig ultraljudsundersökning. Svaret varierar kraftigt mellan olika studier, oavsett om undersökningen utförs vid 12 eller 18 graviditetsveckor. Här går det inte att dra någon säker slutsats.

Men när det gäller medfödda hjärtfel konstaterar SBU att rutinmässigt ultraljud ger relativt osäkra besked. Även hjärtfel som klassas som allvarliga kan missas.

Säkerhet

Fostrets säkerhet är givetvis en av de viktigaste frågorna när det gäller rutinmässig ultraljudsundersökning. Eftersom alla foster exponeras för ultraljud, vore det ytterst allvarligt om detta medförde skador. Forskningen visar inga negativa effekter av den rutinmässiga undersökningen på barnens tillväxt, nervsystemets utveckling och funktion, språkutveckling, syn eller hörsel.

Enligt analyser av vissa undergrupper i randomiserade studier liksom svenska registerdata, är vänsterhänthet eller avsaknad av sidopreferens något vanligare hos barn som har undersökts med rutinmässigt ultraljud i fosterlivet. Men det underlag som finns räcker inte för att dra en säker slutsats, skriver SBU.

Svåra frågor

Fosterdiagnostik är ett område som väcker svåra och känsliga frågor. SBU har inte utvärderat fosterdiagnostik som företeelse men pekar på en rad etiska problem.

Den nya rapporten framhåller bland annat att informationen till blivande föräldrar måste förbättras betydligt om dessa ska kunna ta ställning till erbjudanden om olika undersökningar av fostret.

Tanken med att mödravården erbjuder sådana undersökningar är att förebygga eller minska lidande. Samtidigt kan testresultaten ställa de blivande föräldrarna inför svåra frågor och val - något som kräver god kommunikation med vården.

Men de flesta studier visar att det brister på den här punkten. Blivande föräldrar får inte tillräcklig kunskap för att fatta välgrundade beslut.

Det gäller inte minst målet med undersökningarna – till exempel att vissa tester används som ett led i riskbedömning och inte ger en definitiv diagnos.

Enkät praxis

• SBU har i samverkan med Svensk förening för obstetrik och gynekologi ställt frågor till landets samtliga kliniker som bedriver mödrahälsovård, sammanlagt 54 kliniker. Alla har svarat.
• Av de 90 procent av klinikerna som kartlägger fostrets anatomi i samband med den rutinmässiga ultraljudsundersökningen uppger var tredje att de inte använder någon checklista för kartläggningen.
• Systematisk kvalitetskontroll av undersökningen saknas vid var femte klinik.
• Ultraljudsundersökning med mätning av nackuppklarning erbjöds inte rutinmässigt vid någon klinik. Tretton kliniker erbjöd dock sådan undersökning till vissa grupper eller vid önskemål från kvinnan.
• Den tid som avsätts för information varierar, men anges i hälften av fallen inte uppgå till mer än 5–10 minuter.

Fakta Kromosomavvikelser

• Kromosomavvikelse betyder att antalet hela kromosomer har förändrats eller delar av kromosomer har förlorats eller ändrats. Avvikelserna åtföljs ofta av utvecklingsstörningar och medfödda missbildningar. Risken för missfall eller fosterdöd är högre.
• Downs syndrom förekommer hos ett av 700 nyfödda barn och är den vanligaste kromosomavvikelsen hos födda barn. Den innebär att cellerna har en extra kromosom nummer 21. Risken för missfall eller fosterdöd vid Downs syndrom har beräknats till över 40 procent mellan den 12:e och 40:e gravidtetsveckan.
• Kromosomavvikelser kan diagnostiseras genom prov från fostervattnet eller moderkakan – så kallade invasiva metoder. Dessa medför ökad risk för missfall. Risken att fostret inte klarar sig är någon procent eller mer, beroende på tidpunkt i graviditeten. Invasiva undersökningar har hittills erbjudits kvinnor som har nått en viss ålder, som är särskilt oroliga eller som har haft en tidigare graviditet där fostret haft kromosomavvikelse.

Länk till SBU:s sammanfattning och slutsatser.