Diabetes – tuff terapistart vid typ 2-diabetes minskar risken för organskador

Vid diabetes finns ett starkt samband mellan en långsiktigt förhöjd blodsockernivå och risk för organskador. Därför har det ansetts viktigt att försöka få ner blodsockret mot ett normalt värde, så kallad intensiv behandling.

Nu har SBU granskat den samlade forskningen om nytta, risker och kostnader vid intensiv behandling av patienter med typ 1- eller typ 2-diabetes. Utvärderingen visar att intensiv glukossänkande behandling minskar risken för hjärt-kärlsjukdom och för allvarliga skador på ögats näthinna vid nyupptäckt typ 2-diabetes. Behandlingen är kostnadseffektiv och förhållandevis enkel. Risken för biverkningar är dessutom liten.

Längre tid

För personer som har haft typ 2-diabetes i fem till tio år eller längre är både nyttan av och kostnadseffektiviteten vid intensiv behandling däremot oklar.

Mikael Rydén är docent i endokrinologi vid Karolinska institutet och ämnesexpert i SBU:s projektgrupp.

– Tidigare ansåg man att alla som har typ 2-diabetes skulle behandlas tufft, säger han. Rapporten visar att det är effektivt att behandla intensivt i början. Men för dem som har haft typ 2 under en längre tid är det viktigare med individuellt anpassade behandlingsmål, säger han.

Egna mål

När de individuella behandlingsmålen sätts är det viktigt att väga risken för biverkningar mot risken för organskador, enligt rapporten.

– Vissa personer som har haft diabetes länge kan ha lika tuffa mål som dem som nyligen har fått sjukdomen. Men man kan behöva acceptera en något högre medelglukosnivå för dem som har problem med upprepade blodsockerfall, eller som går upp kraftigt i vikt och som kanske är gravt kärlsjuka, fortsätter Mikael Rydén.

Att alla med typ 2-diabetes inte gynnas av lika intensiv behandling, och var gränsen för blodsockret ska sättas, har diskuterats flitigt det senaste året. Nyligen publicerade studier kunde nämligen inte visa att intensiv behandling under fyra fem år har effekt på hjärtsjukdom hos dem som har varit diabetessjuka ungefär dubbelt så länge. Dessutom var påverkan på njursjukdom liten.

– Fast det är möjligt att man hade sett effekt om man hade följt patienterna under längre tid, i tio femton år. Därför är det angeläget med nya studier som har lång uppföljningstid, påpekar Mikael Rydén.

Dåligt samvete

Han tror att många läkare även tidigare kan ha låtit blodsockret stiga hos sina patienter, men att de har gjort det med dåligt samvete.

– Rapporten visar att de inte har gjort fel. Det är inte säkert att nyttan överväger riskerna med att tvinga alla med typ 2-diabetes till ett visst mål.

Av SBU:s rapport framgår att risken för blodsockerfall och valet av behandling varierar, vid intensiv behandling.

– Rent praktiskt kan intensiv behandling betyda olika saker. Man sätter ett långsiktigt mål, men sedan kan man använda olika läkemedel för att sänka sockret. Det kan handla om insulin eller en kombination av flera olika preparat, utöver råd om fysisk aktivitet, täta kontakter med vården och självtester av blodglukos.

Vad gäller organskador vid typ 1-diabetes leder intensiv behandling till att risken minskar med två tre fall på tio under en sjuårsperiod, en markant nedgång. För typ 2 är effekten svagare, tre fall på hundra patienter under tio år.

– Men det är logiskt att det är en stor skillnad. Typ 1 uppträder när patienterna är unga, och de har inte några komplikationer från början. Vid debuten av typ 2 är patienterna oftast äldre; de har kanske redan utvecklat åderförkalkning och ögonförändringar. Dessutom dröjer det ofta innan typ 2-diagnosen ställs, säger Mikael Rydén.

I fråga om typ 1-diabetes bekräftar SBU:s rapport att den praxis som gäller i dag är effektiv. Samtidigt finns det möjligheter till förbättringar. Det nationella diabetesregistret visar att det är ganska många patienter som inte når ner till så låg blodsockernivå som man skulle önska.

Enligt Christian Berne, professor i medicin vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och ämnesexpert i SBU:s rapport, är det ändå viktigt att rapporten bekräftar att man ska fortsätta behandla som man gör i dag.

Ökad risk

Behandlingen av typ 1 är dock krävande. Risken ökar för ett allvarligt fall i sockerkurvan, och detta begränsar möjligheten till intensiv behandling.

– Det är få patienter med typ 1 som har en normal nivå på blodsockret i ett längre perspektiv. Många gånger är blodglukosfallen orsaken till att man inte klarar att pressa ner nivån så mycket. Vid intensiv behandling av typ 1 är risken tre gånger större att värdet blir farligt lågt, säger Christian Berne. [CW]

Detta skall inte synas

SBU:s slutsatser

• Intensiv insulinbehandling vid typ 1-diabetes är krävande för både sjukvården och patienten men minskar risken för hjärt-kärlsjukdom och minskar kraftigt risken för skador på ögats näthinna, njurar och nerver. Risken för allvarlig hypoglykemi är ökad och utgör den viktigaste begränsande faktorn i behandlingen. Framgångsrik intensivbehandling av fler patienter skulle på sikt minska diabeteskomplikationerna. Behandlingen är kostnadseffektiv.
• Vid nyupptäckt typ 2-diabetes leder intensiv glukossänkande behandling till minskad risk för hjärt-kärlsjukdom och för allvarliga skador på ögats näthinna. Behandlingen är förhållandevis enkel och risken för biverkningar liten. Framgångsrik intensivbehandling vid nyupptäckt typ 2-diabetes skulle på sikt minska sådana komplikationer. Behandlingen är kostnadseffektiv. 
• För patienter som har haft typ 2-diabetes under 5–10 år eller längre är nyttan av intensiv glukossänkande behandling inte entydigt större än riskerna och kostnadseffektiviteten är oklar. Risken för njurskador minskar något. Beträffande risken för hjärt-kärlsjukdom är studierna motsägande. Det är viktigt att individualisera behandlingsmålen för dessa patienter och balansera risken för biverkningar, som allvarlig hypoglykemi, mot risken för sena diabeteskomplikationer, vilken ökar med stigande HbA1c. Det är angeläget med nya studier med ännu längre uppföljningstid för denna patientgrupp. 

Läs hela rapporten med fullständig sammanfattning