Depression. Så kan vetenskap bli praxis

På många medicinska områden finns god kunskap om hur vården bättre skulle kunna hjälpa fler patienter. Ett färskt exempel är SBU-rapporten om depressionsbehandling.

Men från kunskap till handling kan steget vara långt - något som allmänläkaren Göran Waller försöker göra något åt i sin roll som SBU-informatör.

I Norrbotten deltar han i en arbetsgrupp som har till uppdrag att tillämpa SBU-rapporten om depression.

– Vi började med att lista de praxisförändringar som vi tror behövs med utgångspunkt i rapporten, berättar Göran Waller.

Listan över förändringar finns här intill.

– Tillsammans med SBU ordnade vi sedan ett seminarium för att diskutera de tänkbara förändringarna och ge läkare, vårdpersonal och divisionsledningar möjlighet att reflektera och reagera på förslagen.

Sätta upp mål

Ett viktigt led i förändringsarbetet är nu enligt Göran Waller att sätta upp gemensamma mål – mål som ska diskuteras fram mellan vårdgivare, patienter och chefer.

– Det räcker inte att målen är vetenskapligt välunderbyggda. Det måste också vara möjligt för oss att uppnå och att mäta dem.

Den plan som man formulerar ska i princip gå att verkställa i den normala organisationen och resultatet ska gå att dokumentera.

– Statistik från apoteken och från vårt länsövergripande journalsystem kan nog ge viktig information om hur målen uppfylls.

Göran Waller medger att det ofta går trögt att åstadkomma den här typen av förändringar.

– Det vet ju alla som till exempel har försökt förmå någon att gå ner i vikt. Det räcker inte med kunskap utan det måste också finnas beredskap för förändring och vilja till förbättring - och den viljan kan ta tid att hitta. Man måste bli övertygad, och det kan ta tid. Här finns ingen genväg.

– Så vi vet ännu inte hur vi kommer att lyckas när det gäller depressionsbehandling – om vi lyckas få i gång de nödvändiga processerna, involvera berörda och väcka viljan till förändring.

Kraft och kompetens

Frågan, säger Waller, är om det finns nog kraft och kompetens i organisationen för att utveckla innehåll i vården på ett systematiskt och genomtänkt sätt.

Men att det är värt att försöka, det tvivlar inte Göran Waller på.

– Värdefull evidens får absolut inte stanna i bokhyllan. Den måste komma patienterna till del, säger han.

– Annars kommer vården även i fortsättningen att styras av trender, kommersiella krafter och oprövade idéer.

– Det tror jag att väldigt få inom vården önskar sig.

Exempel på tolkning av SBU-rapporten

Arbetsmaterial från Norrbotten

• Målet för depressionsbehandling ska vara tillfrisknande, vilket inte bara innebär frihet från depressionssymtom utan också återvunnen arbetsförmåga och social funktion. Detta mål kan uppnås för det stora flertalet patienter om tillgängliga behandlingsmöjligheter utnyttjas konsekvent.
• Efter uppnådd symtomfrihet under läkemedelsbehandling är risken för återfall hög om inte behandlingen fortsätter med samma dos av läkemedlet i minst sex månader.
• Vid akutbehandling av lindriga och måttliga depressioner hos vuxna är flera slags psykoterapier lika effektiva som tricykliska antidepressiva läkemedel samt sannolikt lika effektiva som selektiva serotoninåterupptagshämmare.
• Vid depressioner hos barn och ungdomar har ett antidepressivt läkemedel visats ha effekt på kort sikt. Inget antidepressivt medel är godkänt för depressionsbehandling i denna åldersgrupp i Sverige. Kontrollerade långtidsstudier saknas helt, samtidigt som återfallsrisken är lika hög som hos vuxna. Kognitiv beteendeterapi och interpersonell psykoterapi har måttligt vetenskapligt stöd för behandling av depression hos barn och ungdom, men långtidseffekter är otillräckligt dokumenterade.
• Det finns inga säkerställda skillnader i effekt mellan olika antidepressiva medel vid behandling av lindriga och måttliga depressioner.
• Elektrokonvulsiv terapi (ECT) är en effektiv och säker behandlingsmetod, med snabbare och större effekt än av läkemedelsbehandling.
• Bättre behandlingsresultat än av rutinvård har uppnåtts i utländska primärvårdsstudier när organisationen innehållit patientundervisning, telefonstöd till patienter, elektroniska påminnelser om behandlingsprinciper samt god tillgång till psykiatriker och psykologer med utbildning i korttidspsykoterapier.
• Forskning om effektiva behandlingar vid bipolär sjukdom har varit mycket begränsad, och resultaten från flera stora studier som nu pågår kan inte förväntas på flera år. Litium är det bäst dokumenterade läkemedlet för den akuta behandlingen av såväl depressiva som maniska episoder och som förebyggande behandling.
• I en enkät till svenska psykiatriska kliniker om vården av patienter med bipolär sjukdom framkom att ytterst få kliniker hade annan verksamhet än en specialiserad litiummottagning. Många läkemedel med svag effektdokumentation användes och kombinerades i stor omfattning. Speciella psykologiska och pedagogiska insatser för patienter och deras anhöriga var ytterst ovanliga. Ny svensk forskning bekräftar den ökade självmordsrisken vid bipolär sjukdom.
• Det är mycket vanligt med en samexistens av depression och kroppslig sjukdom. Ett tjugotal studier har gjorts på bl a patienter med diabetes, cancer, MS, hiv och stroke. Såväl tricykliska antidepressiva läkemedel som SSRI och andra antidepressiva har använts, och i flertalet studier finner man en signifikant antidepressiv effekt.

Önskvärda praxisförändringar

• Höjd målsättning vad gäller klinisk förbättring. Uppföljning av arbetsförmåga och social funktion. Bättre skattning av sjukdomens svårighetsgrad och funktionsnedsättning.
• Se till att eventuell läkemedelsbehandling fortsätter minst sex månader efter symtomfrihet.
• Ökad användning av dokumenterat effektiva psykoterapier hos patienter med ofullständig läkning och vid återkommande återinsjuknanden.
• Barn och ungdomar kan i samråd med barn-/ungdomspsyk få tillgång till antidepressiv medicinering men först efter erbjudande om psykosocial behandling.
• Ökad följsamhet till läkemedelsrekommendationen.
• Följ användningen av ECT.
• Stimulera till studier om omhändertagande av depression i primärvård.
• Använd litium eller annat dokumenterat läkemedel vid bipolär sjukdom.
• Utveckla speciellt stöd för patienter med bipolär sjukdom och deras anhöriga.
• Öka uppmärksamheten på eventuell förekomst av depression samt eventuellt behov av läkemedel hos patienter på medicinska kliniker.

Föreslagna mätpunkter

• Årlig klinisk uppföljning av 50 slumpvis valda patienter som sökt för förstagångsdepression. Journalgenomgång. Andel patienter som har följts med skattningsskalor? Andel vårdcentraler som använder skattningsskalor. Audit till läkare: Hur ställer du diagnos, behandlar och följer upp? Vad gör du vid ofullständig effekt?
• Andel patienter som står på fortsättningsbehandling. Antal definierade dygnsdoser (DDD) av antidepressiva per patient.
• Antal personer som erhållit psykoterapibehandling. Tillgång till terapeuter med kompetens i dokumenterat effektiva metoder.
• Antal personer på fluoxetin under ett år i åldern 0–12 år och 13–18 år.  Antal personer som erhållit psykoterapeutisk behandling i åldern 0–12 år och 13–18 år.
• DDD/100 inv/år, åldersstandardiserat. Andel av de givna doserna som utgörs av citalopram, fluoxetin eller mirtazapin.
• Antalet personer som erhållit ECT per år.
• Antal pågående forskningsprojekt med denna inriktning i länet.
• Antal DDD/1 000 invånare och år, åldersstandardiserat.
• Inventera stödresurser och stödprogram vid psykiatriska kliniker.
• Antal patienter som fått antidepressivt läkemedel nyinsatt vid medicinska kliniker årligen.