Depression – Hur bra är medicinerna?

Depressionssjukdomar ökar dramatiskt. Tillstånden behandlas vanligen med läkemedel, oftast långvarigt eller livslångt. En huvudfråga i SBU:s pågående projekt är om det är rationellt.

Depression ligger på fjärde plats bland världens stora hälsoproblem, enligt internationella bedömare vid Världsbanken och Världshälsoorganisationen, WHO.

Sjukdomen väntas bli allt vanligare, och om tjugo år kan den utgöra ett av de allra tyngsta folkhälsoproblemen, enligt WHO:s World Health Report.

– Redan i dag har depressionssjukdom blivit en av de vanligaste orsakerna till långtidssjukskrivningar i vårt land, säger Marie Åsberg, professor i psykiatri vid Karolinska institutet i Stockholm.

Klargör motiv

Den statliga psykiatriutredningen gav 1999 SBU i uppdrag att kartlägga alla stora terapiområden inom det psykiatriska fältet. Därför driver nu SBU flera psykiatriskt inriktade projekt parallellt.

Ett av de mest omfattande är depressionsprojektet, som leds av Marie Åsberg. Hon berättar att massan av publicerade forskningsresultat är svår att överblicka och att synen på sjukdomen varierar kraftigt.

– Det behövs verkligen en systematisk genomgång, instämmer Sten Thelander, psykiater och projektsamordnare vid SBU. Antidepressiva läkemedel används ofta under långa perioder, i många fall hela livet. En nyckelfråga i projektet är därför att klargöra i vilka situationer som livslång medicinering är vetenskapligt motiverad.

– En annan viktig fråga är att reda ut nyttan av läkemedel vid olika typer av depression. Vi kartlägger till exempel vilket underlag som finns för att behandla barn med antidepressiva läkemedel.

Också när det gäller behandling av bipolär (manodepressiv) sjukdom, med svängningar mellan upprymdhet och nedstämdhet, är det viktigt att reda ut kunskapsläget, säger Sten Thelander.

– Bipolär sjukdom är vanligt och kan få allvarliga, ibland katastrofala, konsekvenser för den drabbade. Vården har länge ganska ensidigt inriktats på specialmottagningar för litiumbehandling. Det har saknats kunskap om vad som kan göras om litium inte har fungerat eller om patienten inte velat ta preparatet, säger Sten Thelander.

Tre inriktningar

Behandling vid depression innebär i huvudsak tre möjligheter: elbehandling, psykoterapi och antidepressiva läkemedel.

Elbehandlingen introducerades på 1930- och 40-talen.

– På den tiden fanns inga tankar på att göra kliniska prövningar, säger Marie Åsberg. Metoden tycktes fungera i många fall och det nöjde man sig med. Lyckligtvis gjordes ändå en del studier i efterhand.

På läkemedelsområdet, däremot, är det gott om studier. Många undersökningar har genomförts i samband med att de olika preparaten har godkänts. Det finns också en rad litteratursammanställningar.

Ändå råder osäkerhet om huruvida det finns rationella skäl att välja ett visst preparat före ett annat eller vad som är det bästa alternativet om det första behandlingsförsöket inte fungerar.

– Vi behöver exempelvis klargöra vad som skiljer preparaten åt och vilka effekter som skiljer de nya medlen från de gamla.

SBU:s analys kommer bland annat att sammanfatta över 400 läkemedelsstudier vid akut depression. Dessutom finns ett stort antal studier av långtidseffekter, och en del av arbetet handlar om att väga samman deras resultat i så kallade metaanalyser.

Frågor kvarstår

– Alla anser sig veta att antidepressiva medel har god effekt. Men skrapar man på ytan kvarstår många frågetecken – till exempel vilka patienter som bör ha långtidsbehandling eller hur snabbt behandlingsresultat börjar märkas, säger Sten Thelander.

Han understryker att trots det digra antalet läkemedelsstudier kommer rapporten att ta ett bredare grepp på depressionsbehandling.

– I dag väljer många läkare att i första hand behandla med läkemedel och erbjuder psykoterapi om medlet inte fungerar. Vi måste undersöka om det är den mest rationella handläggningen.

Avmedikalisering

I USA, där medicinska behandlingsmetoder dominerar, har man på vissa håll gjort långtgående försök att avmedikalisera sjukdomen.

– Det stridbara amerikanska psykologförbundet hävdar bland annat att psykologiska metoder är minst lika bra som läkemedel vid akut depression, till och med bättre på sikt, säger Sten Thelander. Det återstår att se vad granskningen visar.

En svårighet i utvärderingen är att studier som jämför olika metoder är relativt sällsynta. Marie Åsberg kommenterar:

– Det finns ändå ganska många studier av psykoterapi och läkemedel som inte är så kända. Här blir vår granskning av stort värde.

Projektet är nu inne i sin slutfas.

Om allt går som det ska kommer rapporten att vara klar runt årsskiftet. Och den kommer säkerligen att innehålla en hel del nyheter.

Viktiga frågor i rapporten

• Vilken vetenskaplig grund finns för läkemedelsbehandling vid olika typer av depression?
• Vad visar jämförande studier av psykoterapi och läkemedelsbehandling?
• Vilken nytta och vilken skada gör långtidsbehandling respektive livslång medicinering med antidepressiva läkemedel?
• Vilka psykoterapeutiska behandlingsmetoder är evidensbaserade?
• Vilken vetenskaplig kunskap finns om behandling av bipolär sjukdom?
• Finns det vetenskapligt stöd för att behandla barn med antidepressiva läkemedel?
• Vad skiljer de nya läkemedlen åt, och vad skiljer de nya medlen från de gamla?