Den bästa doktorn är inte doktrinär

Läste i British Medical Journal att en forskare (Croskerry 2008) har räknat till över fyrtio olika slags tankefel i vården – resonemang och tankemönster som leder till felaktiga slutsatser. Fyrtio! Det är väl som en kollega brukade säga: Det är lätt att fela när det finns så många frestande sätt att göra det på ...

En välkänd tankefälla i vården är föreställningen att det oftast är bättre att sätta in en åtgärd än att avvakta. Vi vill ju gärna tro att något som görs i gott syfte ska leda till något positivt, även om evidensen talar för motsatsen.

Ett annat tankefel uppstår när vi överskattar risken för händelser som är lätta att komma ihåg. En läkare som till exempel har ett särskilt dramatiskt patientfall i minnet, kan vara överdrivet benägen att ställa samma diagnos hos andra patienter. Att diagnosen kanske är ytterst sällsynt och högst osannolik spelar ingen roll.

Ytterligare en fälla är att oavsiktligt sträva efter att få sitt första intryck bekräftat. När vi får motsägande uppgifter, ignorerar eller misstror vi dem, hellre än att ompröva vår tidigare uppfattning. Det känns helt enkelt bättre att hålla fast vid sin preliminära diagnos än att ifrågasätta den – trots att skälen är goda.

Kritiskt tänkande i vården är något som borde tränas och uppmuntras. Men att reflektera och förhålla sig kritisk till både vetenskap och praxis kräver tid. Som den danske författaren och allkonstnären Piet Hein skaldade: ”När man känner hur lite / man når med sin id / är det nyttigt att minnas / att ting tar tid.”

Och Heins lilla vers har numera ett visst vetenskapligt stöd. Många beslutsforskare anser att vi är utrustade med två beslutssystem, ett snabbt och ett trögt. Det snabba systemet är mer känslostyrt. Starka minnen och erfarenheter blir viktigare än logik. Visserligen gör det oss kapabla till snabba beslut när läget är ur-akut. Men priset är att vi slarvar med underlaget och löper stor risk för förhastade slutsatser. ”Friskt vågat, hälften vunnet”, heter det. Som arbetsmetod i vården är detta oacceptabelt, eftersom alla fel vi gör drabbar patienten.

Det långsammare systemet, däremot, är logiskt. Vi analyserar och utvärderar medvetet våra handlingar. En betydligt säkrare strategi. Tidskrävande, dock, eftersom det tar tid att söka och analysera information, hitta alternativ, försöka förutse följderna. Väga för och emot.

I vården vill och måste vi försöka undvika de snabbaste, känslostyrda besluten. Det får inte bli fel, samtidigt som det ska gå fort. Men hur kan vi vara snabba och genomtänkta på en och samma gång?

För det första: de tumregler som vi – medvetet eller omedvetet – använder för att få vardagen att flyta måste bygga på tillförlitlig kunskap, inte på dogmer. För det andra: effekterna av checklistor och kliniska beslutsstöd måste utvärderas, på samma sätt som SBU nyligen utvärderade triage på akuten. För det tredje: vi får inte låta tumregler ersätta reflektion. De ska komplettera varandra.

Ragnar Levi, redaktör