Dags att ändra på rutinerna?

Behandling som är bevisat ineffektiv – eller i värsta fall skadlig – borde så fort som möjligt rensas ut från vården. Men intresset är ofta betydligt större för att införa nya metoder än för att rensa bland de befintliga.

– Vården behöver ett bättre system för att få bort de mest ineffektiva rutinerna, säger SBU:s direktör Nina Rehnqvist. I dag fortsätter de att användas på vissa håll, trots att de ger dåliga resultat och drar resurser från bevisat värdefulla insatser.

– På samma sätt som nya metoder borde prövas inom ramen för kliniska studier, så att vi kan utvärdera deras effekter och kostnader, borde de sämsta metoderna utmönstras på ett ordnat sätt.

Inte ovanliga

Tvärtemot vad många tror, är otidsenliga rutiner inte sällsynta i modern sjukvård.

Heparinbehandling i akutskedet efter slaganfall är ett sådant exempel. Det finns i dag en del vetenskapligt underlag för att behandlingen inte gör nytta i det sammanhanget. Däremot kan den ge allvarliga blödningar. Enligt registerdata från Socialstyrelsen ges heparin fortfarande på vissa svenska sjukhus till mellan var fjärde och var femte patient med akut slaganfall.

I vissa landsting vårdas nästan hälften av de patienter som har haft slaganfall på annat sätt än vad som gäller vid de särskilda så kallade stroke-enheterna - trots att dessa har visats vara effektivare.

Uppgifter från nationella kvalitetsregister pekar också på att långtidsresultaten vid ljumskbråckoperationer varierar kraftigt beroende på vilken operationsmetod som används. Vissa metoder ger mindre risk för återfall. Men i nästan hälften av fallen används fortfarande andra metoder.

Aktivt motstånd

Ännu ett exempel: ett av argumenten för att långtidsbehandla friska kvinnor med kvinnligt könshormon efter klimakteriet var att det skulle förebygga hjärt-kärlsjukdom och demens.

– Men när jag var med om att söka finansiering för en randomiserad studie av effekterna, möttes vi av ointresse och en del aktivt motstånd, säger Nina Rehnqvist.

– Många trodde benhårt på nyttan, även läkare. Knappast någon lät sig störas av bristen på bevis.

När undersökningen äntligen genomfördes, visade sig metoden göra mer skada än nytta – bland annat ökar risken för bröstcancer, slaganfall och hjärtinfarkt.

Mats Eliasson är docent i medicin och ledamot i SBU:s vetenskapliga råd.

– Att även dagens sjukvård delvis bygger på svag eller obefintlig vetenskaplig grund är tyvärr ingen överraskning, säger han.

Men hur ordnar man en vård som bygger på bättre underlag, en evidensbaserad vård? Att främja ett vetenskapligt förhållningssätt handlar bland annat om att tillåta ifrågasättande, menar Mats Eliasson.

Varningsklocka

– Vi måste alltid våga fråga efter belägg för olika påståenden, även då de kommer från någon auktoritet.

– Det bör ringa en varningsklocka när någon kollega uttrycker en förhoppning eller farhåga om en behandlingsmetod och samtidigt visar direkt ointresse för det vetenskapliga underlaget, eller hävdar att frågan inte går att undersöka med vetenskaplig metodik.

– Det gäller också att beslutsfattarna i vården slutar att bygga på obekräftade resultat. Ett enstaka forskningsrön som inte har bekräftats i fler studier räcker sällan som grund för nya vårdrutiner.

Fall räcker inte

När praxis utformas är det inte heller tillräckligt att bygga på handplockade fallbeskrivningar bland patienterna.

– Urvalet av fall är kanske inte representativt, behandlingen har kanske inte givits på ett kontrollerat sätt eller jämförts systematiskt med en alternativ åtgärd.

– Vill vi ha en evidensbaserad vård så måste vi vara beredda att ompröva vårt synsätt när det kommer vetenskapliga observationer som avviker från det förväntade.

– Jag bör inte ta för givet att min egen uppfattning är riktig om det finns välgjord forskning som motsäger den.

Det finns mängder av exempel på överdriven auktoritetstro och pseudovetenskap i både sjukvården och forskarvärlden, säger Sven Ove Hansson, professor i filosofi vid Kungliga Tekniska högskolan i Stockholm.

– Det blir problem när vi tillmäter vissa tongivande experter så stor förmåga att avgöra vad som är sant eller falskt, att vi accepterar deras bedömning helt okritiskt, säger han. Då glömmer vi att fråga efter fakta.

Struntar i fakta

– Inte ens universiteten, som ska vara kunskapens starkaste fäste, är fria från pseudovetenskap. Exempelvis hävdade en professor vid en medicinsk fakultet nyligen att anorexia nervosa och plötslig spädbarnsdöd orsakas av kärleksbrist, och att schizofreni behandlas genom att framkalla minnen från tidigare liv, berättar Sven Ove Hansson.

– En pseudovetenskaplig hållning behöver inte innebära att man ignorerar all forskning. Men man kanske bara accepterar det som kan bekräfta ens egen hypotes. Andra resultat godkänns inte, eller bortförklaras.

Enligt Nina Rehnqvist behöver vården ett system för att rensa ut de dokumenterat sämsta metoderna. Då skulle det fattas mindre resurser för insatser som bevisligen kan göra nytta.

– Ofta behövs mångfald i behandlingsarsenalen, säger hon.

– Men ska vi ha råd att låta tusen blommor blomma så måste vi samtidigt vara beredda att rensa i rabatten.

Metoder med tvivelaktig eller dålig effekt

Psykiatri – Exempel

• Ospecifik rådgivning vid alkohol- och narkotikamissbruk (Saknar bevisad effekt på missbruket. Effektiva metoder finns.)
• Ljusbehandling av årstidsberoende depression (Ej bättre än en timmes promenad i dagsljus.)
• Långvarig psykodynamisk terapi mot depression (Effekt ej säkert visad.)
• Neuroleptika mot oro hos äldre utan psykos (Gör mer skada än nytta.)

Kirurgi – Exempel

• Sympatektomi mot dålig cirkulation i benen (Evidens saknas.)
• Bortoperation av första revbenet, mot nervinklämning vid
  thoraxapertursyndrom (Evidens saknas.)
• Gastric pacing mot fetma (Bra studier av nyttan saknas.)

Medicin – Exempel

• Dietbehandling av magsår (Evidens saknas.)
• Albumindropp i stället för koksalt till intensivvårdspatienter
  med stora blodförluster (Inte bevisat bättre.)
• Ofraktionerat heparin mot blodpropp (Lågmolekylärt ofta bättre och enklare.)
• Luftrenare vid astma (Studier har inte påvisat nytta.)

Undersökningar – Exempel

• Tidig röntgen vid akut ryggont utan annan misstänkt sjukdom eller trauma (Ger ingen användbar information.)
• Rutinmässig lungröntgen eller EKG före planerad operation (Ingen bevisad nytta hos friska utan tidigare sjukhistoria.)
• Bentäthetsmätning hos personer med få riskfaktorer för fraktur (Metoden är bevisat dålig på att förutsäga risk för
  höftfraktur.)

Källor: SBU-rapporter samt doc Jörgen Malmquist, prof David Bergqvist, prof Jan Palmblad, prof Lars Werkö.