Cellgifter används rätt men bör oftare jämföras i studier

Cellhämmande medel, cytostatika, används på ett evidensbaserat sätt i Sverige. Svensk praxis stämmer på det hela taget väl med det vetenskapliga underlaget.

Den slutsatsen drar SBU:s projektgrupp efter en systematisk granskning av nära 1 500 studier på området och en kartläggning av aktuell svensk praxis för tolv cancerformer i olika stadier.

– Vid några av tillstånden förefaller cellgifter användas oftare än vad som är vetenskapligt motiverat, säger Bengt Glimelius, professor i onkologi och ordförande i SBU:s projektgrupp.

– Hit hör patienter med spridd bröst-, äggstocks- eller lungcancer som redan har fått en första behandling och som inte längre svarar på den. De får så kallad andra linjens behandling.

– För de här cancertyperna såg vi en överanvändning av andra linjens pallia-tiva, lindrande behandling, säger Bengt Glimelius.

Men kartläggningen visade också enstaka exempel på underbehandling.

– Patienter med tjocktarmscancer i stadium Dukes C fick inte alltid tillläggsbehandling med cytostatika – trots att det finns bevis för något ökad överlevnad med sådan behandling.

Kan bota

Cytostatika kan bota flera typer av cancer. Ungefär hälften av alla patienter med cellgiftsbehandling får denna i botande syfte – de bedöms kunna bli helt friska. I övriga fall är syftet att bromsa sjukdomen eller lindra besvären.

Men risken för biverkningar är stor, eftersom cytostatika även påverkar normala cellers tillväxt. Skadorna kan drabba blodet, mag-tarmkanalen, levern, njurarna och nervsystemet. Ökad risk för infektioner är vanligt. Medlen kan också ge håravfall.

Avvägningen mellan sannolik nytta och risken för skada är svår - särskilt i fall då cancern inte går att bota och behandling endast skulle kunna förlänga livet och/eller lindra den sjukes besvär.

Stor risk och liten chans

– I sådana fall kanske cellgifter förlänger livet för de flesta med sex till åtta veckor, och lindrar symtom hos kanske 20 procent av patienterna, säger Bengt Glimelius. Det blir då en avvägning mellan relativt stor risk för biverkningar och ganska liten chans till nytta.

– De svåraste avvägningarna gäller till exempel behandling av nya fall av cancer i bukspottkörteln och icke-små-cellig lungcancer, eller behandling av första återfallet i cancer i tjocktarm och ändtarm.

– I gråzonen, när det väger jämnt mellan nytta och skada, blir valet svårt. Då väger patientens och de anhörigas inställning särskilt tungt. Vill de ta risken för ganska allvarliga biverkningar mot en liten chans till förbättring?

– Men mycket tyder på att en del patienter i den här gråzonen ges cellgifter relativt rutinmässigt utan sådana överväganden.

Fler borde studeras

Kartläggningen visade också att bara en tiondel av patienterna fick cellgifter inom ramen för en klinisk prövning där behand-lingsresultaten kunde utvärderas.

Andelen patienter som ingår i sådana studier bör ökas väsentligt, skriver SBU. Det finns fortfarande viktiga kunskapsluckor.

– I dag erbjuder vi ibland behandlingar vid tillstånd där effekten inte har studerats, fortsätter Bengt Glimelius. Om de behandlingarna i stället gavs inom ramen för vetenskapliga studier skulle mycket vara vunnet.

– Detsamma gäller de områden där vi vet att behandlingseffekterna i dag är mycket små. Om vi inte forskar så kan situationen heller inte förbättras.

Kostar 400 miljoner

Kostnaderna för olika preparat varierar kraftigt – från några enstaka hundratal kronor till 100 000 kronor eller mer för en behandlingsomgång på fyra till sex månader.

Men de totala läkemedelskostnader-na för cellgiftsbehandling är relativt måttliga jämfört med behandling med många andra läkemedel. Ändå uppgick de år 1998 till 400 miljoner kronor. Omkring en tredjedel av summan avsåg behandling för att stävja biverkningar av cellgifterna.

Kunskapen om kostnadseffektiviteten är bristfällig. Men jämfört med den nytta som kan uppnås, till exempel i vunna livskvalitetsjusterade levnadsår, ligger cytostatikabehandling i nivå med – och i många fall lägre än – annan väl etablerad behandling vid olika sjukdomar, heter det i rapporten.

Kort om SBU-rapporten

Rapporten bygger på 1Chr(160)496 vetenskapliga studier som omfattar över en halv miljon patienter vilka erhållit cytostatikabehandling för de cancerformer som har granskats – bröstcancer, akut myeloisk respektive kronisk lymfatisk leukemi, de vanligaste non-Hodgkin-lymfomen och Hodgkins sjukdom, icke-småcellig lungcancer, magsäckscancer, bukspottkörtelcancer, tjock- och ändtarmscancer, cancer i urinblåsan samt äggstockscancer.

85 procent av studierna var metaanalyser, randomiserade prospektiva studier eller andra prospektiva analyser med väl definierade studieprotokoll. Av samtliga studier bedömdes 584 ha högt vetenskapligt värde, medan kvaliteten var acceptabel hos 543 studier och låg hos resterande 369 studier.

• Cytostatika har en roll i såväl botande som bromsande och lindrande behandling av patienter med cancer av de typer som har studerats i denna rapport. För vissa tumörtyper har cytostatikabehandling ensamt en avgörande betydelse för framgångsrik behandling med hög sannolikhet till bot. Vid många andra cancersjukdomar spelar den i kombination med andra behandlingsmetoder, främst kirurgi men även strålbehandling, en väsentlig roll för att öka chanserna till bot. Vid flertalet tumörsjukdomar i avancerat stadium och vid spridning med dottersvulster till andra organ finns i dag inga botande behandlingar. Cytostatikabehandling kan i dessa situationer i varierande grad medföra att symtom lindras och överlevnaden förlängs.
• Biverkningar är mycket vanliga vid cytostatikabehandling. De kan ha påtagliga effekter på exempelvis antalet blodceller, mag-tarmkanal, lever och njure samt orsaka håravfall och skador på nervsystemet. Hur omfattande biverkningarna blir varierar i stor utsträckning mellan olika individer och behandlingar. Detta medför en svår avvägning mellan nytta och risker vid behandlingen, vilket särskilt måste beaktas vid palliativ (lindrande) behandling.
• Cytostatikabehandling i Sverige tillämpades vid tiden för kartläggningen i huvudsak i god överensstämmelse med vad som framgick av den vetenskapliga litteraturen. Över- och underanvändning föreföll totalt sett vara marginell.
• Då nuvarande cancerbehandling är långt ifrån framgångsrik finns ett stort behov av ytterligare forskning. Endast cirka 10 procent av behandlingarna gavs inom ramen för kliniska prövningar där man sökte värdera behandlingseffekterna. Andelen patienter som ingår i sådana studier bör ökas väsentligt och studierna bör även mäta effekter på välbefinnande och livskvalitet.
• I vissa väl dokumenterade vetenskapliga studier har man kunnat påvisa förhållandevis små palliativa effekter av behandling med nyare preparat eller med äldre preparat i nya terapisituationer. Enligt kartläggningen av praxis gavs cytostatikabehandling i dessa fall till en liten andel av patienterna. Om sådan behandling skulle erbjudas samtliga patienter skulle detta komma att kräva antingen ytterligare resurser till sjukvården eller att resurser omfördelas inom sjukvårdssektorn. Det är angeläget att öppet diskutera vilka konsekvenser detta skulle medföra. Läkemedelskostnaderna för behandling med cytostatika uppgår nu till cirka 400 miljoner kronor per år. Kostnaden i relation till nyttan av cytostatikabehandling kan uppfattas vara hög, men är inte anmärkningsvärt annorlunda än vid behandling av många andra sjukdomar. Problemet är inte begränsat till cytostatikabehandling. Många nya metoder medför vissa betydelsefulla fördelar för enskilda individer till priset av kraftigt ökade kostnader. Frågan om rimligheten i förhållandet mellan kostnader och nytta är ytterst en värderingsfråga.

Källa: Cytostatikabehandling vid cancer, SBU-rapporter nr 155/1+2, 2001.