Blodpropp – Kan hittas enklare och botas bättre

Mer än 1 000 dödsfall per år orsakas av proppar som bildas i djupt liggande vener i benen och som slits loss, vandrar till lungorna och täpper till blodflödet - så kallade lungembolier.

Flera frågetecken rätas ut i SBU:skritiska granskning av forskningen om att förebygga, hitta och behandla blodproppar i ben och lungor, så kallad venös tromboembolism. Inte bara kliniskt utan också samhällsekonomiskt kan en bättre handläggning spela stor roll. År 1999 beräknades venös tromboembolism och dess följdsjukdomar kosta samhället omkring en halv miljard kronor. Slutsatserna i den nya SBU-rapporten bygger på omkring 1 300 vetenskapliga studier och en kartläggning av svensk praxis.

Säker diagnos

Blodproppar, ventromboser, är ofta svåra att upptäcka. Det har varit omstritt i svensk sjukvård hur säker man kan vara på att hitta en ventrombos exempelvis vid ultraljudsundersökning av benet. Den nya vetenskapliga granskningen visar att en ultraljudsundersökning som även innefattar underbenet ger en lika säker diagnos som den vedertaget bästa metoden, röntgen av venerna med kontrastvätska – så kallad flebografi. I de flesta fall räcker därför ultraljud. Fördelarna är att metoden

varken kräver att man sticker i blodkärl eller använder kontrastmedel. Ett problem är dock att många av landets sjukhus saknar kompetens dygnet runt för att göra tillförlitliga ultraljudsundersökningar.

Bra ledtråd

En annan diagnosmetod som länge har ifrågasatts vid ventrombos är ett blodprov där man mäter så kallad D-dimer. Detta är ett ämne som bildas när proteinet fibrin, som ingår i blodpropparna, bryts ner. I flera europeiska länder används provet som rutinmetod för att så tidigt som möjligt utesluta blodpropp och därmed minska både onödig behandling och utredningskostnader. Svensk sjukvård har hittills varit avvaktande. Den nya rapporten visar att en kombination av D-dimermätning och strukturerad bedömning av patientens tillstånd kan utesluta att det finns en blodpropp som måste behandlas.

Utesluta lungemboli

Ännu en omtvistad fråga bland läkare har varit om datortomografi räcker för att utesluta blodpropp i lungan.

Den metod som ger de säkraste beskeden är en röntgenbild av lungkärlen med kontrastmedel i lungpulsådern, så kallad lungangiografi. Problemet är att den metoden dels medför vissa risker för patienten, dels kräver stor vana vid tekniken - något som saknas vid de flesta sjukhus i landet. En metod som används ofta är skintigrafi. Radioaktiva spårämnen sprutas då in i blodet för att indirekt påvisa lungemboli. Men skintigrafi kan inte skilja lungemboli från andra tillstånd som ger en likartad bild, och av praktiska skäl används metoden bara dagtid och inte under helger. Nu visar den samlade forskningen att den enklaste metoden – spiraldatortomografi av lungorna – oftast ger en tillräckligt säker diagnos. Undersökningen kan göras dygnet runt på nästan alla svenska sjukhus.

Bättre behandling

För att förebygga och behandla akut ventrombos och lungemboli ges till en början injektioner med "blodförtunnande" medel, så kallade antikoagulantia, i form av heparin. Heparinet finns i två former, ofraktionerat eller lågmolekylärt. Den nya rapporten visar att lågmolekylärt heparin är minst lika effektivt som ofraktionerat. Dessutom kan behandling med den lågmolekylära formen skötas utanatt patienten läggs in på sjukhus. Vid ventrombos och lungemboli ger en enda daglig spruta med lågmolekylärt heparin lika gott skydd mot nya proppar som ofraktionerat heparin, som måste ges i dropp. Vid blodpropp i låret finns dessutom bevis för att den lågmolekylära formen räddar fler liv och skyddar bättre mot nya proppar. Den ger också mer sällan blödningar – en risk med alla blodförtunnande medel. Trots fördelarna med metoden ger en tredjedel av klinikerna i Sverige lågmolekylärt heparin till mindre än var tionde patient med lungemboli, visar rapporten.

Kan förebyggas

Vissa situationer ökar risken för blodpropp. Det gäller till exempel stora operationer och vissa typer av cancer. Den nya rapporten visar att förebyggande behandling inför stora operationer, speciellt ortopediska ingrepp, minskar risken för blodpropp betydligt. Det är också viktigt att läkare eller barnmorska bedömer risken för ventrombos vid graviditet och hos kvinnor som börjar med p-piller eller får östrogenbehandling i klimakteriet. Däremot är det inte meningsfullt med omfattande utredningar vid ventrombos för att hitta eventuellt bakomliggande cancer. SBU:s systematiska översikt följs nu upp av Socialstyrelsen som ska utforma kliniska riktlinjer på grundval av rapporten.