Blödarsjuka – dosering och tajmning knäckfrågor för dyr men viktig behandling

Tack vare läkemedelsutvecklingen har livslängden hos personer med blödarsjuka gått från omkring 15 år på 1950-talet till i princip normal i dag.

Men viktiga frågor återstår, och stora studier som ger säkra svar är svåra att genomföra på det här området. Patienterna är få och behandlingseffekten mäts bland annat i färre ledskador – problem som utvecklas sakta, kanske efter tiotals år.

I Sverige finns en tradition av att tidigt börja med förebyggande behandling av personer med blödarsjuka. SBU:s granskning av den samlade forskningen bekräftar att metoden motverkar många ledskador i framtiden hos personer med hemofili A och B. Däremot saknas det kunskap om doser och tajmning.

– Det behövs studier som visar vilka doser och doseringsintervall som skyddar effektivt mot blödningar och ledskador, och som samtidigt är samhällsekonomiskt vettiga och fungerar rent praktiskt för patienten, säger Erik Berntorp, ordförande för SBU:s projektgrupp, professor i klinisk koagulation och överläkare vid Skånes universitetssjukhus i Malmö.

Doseringsfrågan har också stor samhällsekonomisk betydelse: 350 patienter i Sverige behöver regelbunden medicinering som totalt kostar 870 miljoner kronor om året.

Eftersom den medicinska effekten av olika doseringsstrategier är oklar, är det också svårt att beräkna de hälsoekonomiska följderna. Kanske går det att få ner läkemedelsnotan genom att anpassa dosen individuellt utifrån hur snabbt läkemedlet utsöndras – så kallad farmakokinetisk dosering. Då kan man i idealfallet hitta precis den nivå av faktorkoncentrat i blodet som hindrar blödningar från att uppstå. Teoretiskt skulle denna typ av dosering kunna minska den totala mängden koagulationsfaktorkoncentrat och därmed kostnaden. För patienten kan det innebära att medicinen måste tas mycket oftare, kanske upp till två gånger om dagen.

Studier pågår

Det pågår flera internationella studier som jämför olika länders strategier för att behandla blödarsjuka, och förhoppningsvis kan dessa ge mer kunskap.

Utöver det föreslår SBU:s projektgrupp att patienternas blödningsfrekvens och ledskador systematiskt och långsiktigt följs upp i ett nationellt kvalitetsregister.

Erik Berntorp hoppas också att forskning och uppföljning ska visa hur man bäst tacklar den allra största utmaningen – att hjälpa dem som utvecklat antikroppar mot medicinerna, så kallade inhibitorer. Ibland går detta att motverka med intensiv behandling med faktorkoncentrat, men helst vill man försöka undvika att antikropparna utvecklas alls.

Ska bli symtomfria

– Man måste ha i bakhuvudet att många patienter drabbades av blodsmitta med hiv och hepatit C under 1980-talet via läkemedel, vilket ledde till att man utvecklade mediciner som inte baserades på blodplasma. Då hamnade allt fokus på patientsäkerheten i stället för på att få patienterna så symtomfria som möjligt.

– Nu har detta satt fart igen. Om fem år kan man hoppas att vi har fler svar på våra frågor, säger Erik Berntorp.

SBU:s utvärdering har överlämnats till Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV. [JT]

SBU:s slutsatser blödarsjuka

• Koncentrat av koagulationsfaktorer VIII respektive IX har god blodstillande effekt vid akuta blödningar och vid kirurgiska ingrepp hos patienter med hemofili A och B. Det går inte att dra några säkra slutsatser om eventuella skillnader i effekt mellan olika doseringsstrategier vid akuta blödningar och kirurgi. Det vetenskapliga underlaget är för begränsat. Därför behövs det flera studier av god kvalitet som undersöker effekterna av olika sådana strategier på kort och lång sikt.
• Förebyggande behandling (profylax) som har inletts i tidig ålder, innan ledblödningar har börjat uppträda, kan förhindra framtida invalidiserande ledskada. På grund av bristen på studier går det dock inte att dra några säkra slutsatser om bästa tidpunkt för start av behandling under spädbarnsåren eller optimal dos och dosintervall. Det är också oklart om behandlingen kan avbrytas eller modifieras i vuxen ålder hos vissa patienter. Denna typ av studier försvåras av att antalet patienter är litet och att det krävs uppföljning under många år för att kunna bedöma utveckling av ledskador.
• Hos patienter som har utvecklat höga nivåer av antikroppar (inhibitorer) mot faktorkoncentrat kan akuta blödningar hävas genom tillförsel av så kallade by-pass-preparat, men det är svårt att förutsäga hur effektiv behandlingen är i det enskilda fallet. Profylax med by-pass-preparat har sannolikt viss gynnsam effekt. När antikroppsnivån sjunkit kan immunotoleransbehandling som vanligen innebär daglig tillförsel av relativt hög dos av faktorkoncentrat medföra att produktionen av inhibitorer upphör. Detta innebär att patienten sedan kan få sedvanlig profylax och behandlas med normala faktordoser vid blödning. Behandling vid inhibitorutveckling är extremt krävande och kostsam. De olika behandlingsalternativen är bristfälligt utvärderade på grund av svårigheter att göra bra studier eftersom patientgruppen är begränsad.
• Patienter med svårare former av von Willebrands sjukdom måste behandlas med faktorkoncentrat som innehåller von Willebrandfaktor och oftast också faktor VIII. Effekten vid akuta blödningar och kirurgi är god.Förebyggande behandling är ibland nödvändig. Doser, dosintervall och indikationer för koncentratbehandling vid von Willebrands sjukdom är för närvarande bristfälligt studerade. Detta gäller särskilt profylaxbehandling.
• Behandling av hemofili och von Willebrands sjukdom medför höga kostnader. De hälsoekonomiska följderna av olika behandlingsstrategier är bristfälligt studerade på grund av avsaknad av kliniska effekt-studier.
• Det är angeläget att skapa ett nationellt behand-lings-register med definierade kvalitetsindikatorer. För framtiden finns ett tydligt behov av en systematisk och centraliserad uppföljning av patienter med hemofili A, B och von Willebrands sjukdom inom ramen för ett nationellt kvalitetsregister med syfte att dokumentera effekten av behandlingen på lång och kort sikt.

Till rapporten på engelska, ”Treatment of Hemophilia A and B and von Willebrands disease. A systematic review.” (2011), med sammanfattning inklusive SBU:s slutsatser på svenska, ”Behandling av blödarsjuka med koagulationsfaktorer” (2011).