Biverkningar. Få granskar medaljens baksida

Biverkningar är en av de vanligaste orsakerna till att vuxna behöver vårdas på sjukhus.

Men många gånger hanteras bieffekterna styvmoderligt av kliniska forskare. Nyttan av en behandling tilldrar sig större intresse än den skada som kan uppstå.

Enligt en genomgång publicerad i tidskriften JAMA finns betydande brister både i fråga om forskarnas metoder att mäta biverkningar och deras sätt att rapportera dem.

Granskningen gäller hur biverkningar redovisas i 192 randomiserade studier. Dessa omfattar sju områden: hiv-behandling, antibiotikabehandling av akut bihåleinflammation, blodproppslösande behandling vid akut hjärtinfarkt, NSAID vid ledgångsreumatism, behandling av högt blodtryck hos äldre, antibiotikabehandling mot Helicobacter pylori och \"selective decontamination of the gastrointestinal tract\".

Inadekvata rapporter

Enligt granskningen rapporteras biverkningar på ett inadekvat sätt i hälften av studierna. I omkring 10 procent redovisas de på ett delvis adekvat sätt.

– Bedrövligt, men tyvärr inte så överraskande, säger professor Björn Beermann, ledamot av SBU:s råd och chef för Läkemedelsverkets enhet för läkemedelsinformation.

– Forskarna och industrin som betalar för många av studierna är ofta betydligt mer intresserade av att beskriva de önskade effekterna än de oönskade.

Ändå har bieffekter av behandlingar visats vara den huvudsakliga eller bidragande orsaken till inläggning hos 2–12 procent av patienterna på medicin-, geriatrik- och infektionskliniker.

– Lidandet är avsevärt och kostnaden har uppskattats till en halv miljard om året, säger Björn Beermann.

– När det gäller läkemedel skulle många av fallen kunna undvikas genom bättre val av preparat och läkemedelskombinationer, noggrannare dosering och bättre uppföljning och kontroll.

Men problemet är också att bieffekterna kan vara ofullständigt kartlagda. När exempelvis ett nytt läkemedel börjar användas är effekterna delvis okända.

Före godkännandet måste de visserligen genomgå kliniska prövningar, de så kallade fas I-IV-prövningarna. Men sådana studier visar bara en del av sanningen.

Upptäcks inte

Exempelvis upptäcks inte sällsynta biverkningar, inte ens de mest dramatiska. Orsaken är statistisk.

– De oönskade effekterna brukar vara mer sällsynta än de önskade, och då behövs det större studier för att påvisa dem, förklarar Björn Beermann.

Studierna i prövningsprogrammen omfattar vanligen 500–5000 patienter.

– Det innebär att biverkningar som uppträder hos färre än en på hundra eller en på tusen inte upptäcks förrän läkemedlet börjar användas brett.

De här prövningarna pågår sällan mer än en månad eller två. Biverkningar som visar sig först efter längre tid fångas därför inte upp.

– Dessutom omfattar studierna främst vuxna personer. Äldre och barn ingår sällan.

Förblir okända

Effekterna hos dem förblir därför okända tills preparaten har använts en tid i vanlig sjukvård.

Biverkningar ska rapporteras från vårdgivare till Läkemedelsverket, men uppgifterna är ofta ofullständiga. Långt ifrån alla fall upptäcks och rapporteras.

– Ett särskilt problem är de sällsynta och oväntade biverkningarna. Att över huvud taget koppla ihop vissa symtom med en pågående behandling kräver en hel del fantasi.

Eter att ha fått enstaka rapporter om misstänkta biverkningar måste man gå vidare med biverkningsstudier.

Ofta handlar det om observationsstudier, som kohortstudier och fall-kontrollstudier, för att se om symtomen hänger samman med behandlingen eller med något annat.

Säkraste beskeden

Professor Paul Hjemdahl, klinisk farmakolog vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna, arbetar just nu i ett pågående SBU-projekt om blodtrycksbehandling.

– När det gäller vanliga biverkningar ger stora kontrollerade behandlingsstudier med placebo de säkraste beskeden, men det är inte så vanligt att sådana studier inriktas på biverkningar, säger han.

– Vid högt blodtryck används ofta många läkemedel samtidigt, och då kan det vara extra svårt att se vilket som orsakar en viss bieffekt.

Påverkar resultatet

Ett annat vanligt problem i biverkningsstudierna är att som man ropar får man svar – sättet att mäta bieffekterna påverkar resultatet, berättar Paul Hjemdahl.

– Eftersom olika forskare använder olika mätmetoder blir det svårt att väga samman deras resultat för att slå fast hur vanlig en viss biverkan egentligen är.

Han anser att det borde finnas ett gemensamt forskningsinstrument för biverkningar, ett standardformulär med variationer – inte en vildvuxen flora av mätmetoder som det nu är.

Avbruten behandling

– Samtidigt får man komma ihåg att statistiken över hur vanlig en biverkan är inte säger något om hur besvärande den är. Hur många försökspersoner som avbryter sin behandling kan däremot ge en fingervisning.

Enligt kartläggningen i JAMA kan just andelen avbrutna behandlingar vara en viktig pusselbit för att bedöma hur betydelsefulla de oönskade effekterna av en åtgärd är.

Lästips

JP Ioannidis, J Lau. Completeness of safety reporting in randomized trials.

An evaluation of 7 medical areas. JAMA 2001;285:437-443.

Beermann B. Läkemedelsbiverkningar. Kapitel i Läkemedelsboken 2003/2004, Apoteket AB. Uppsala: Almqvist & Wiksell Tryckeri AB, 2003.