Beprövad erfarenhet behöver omprövas

Det är orimligt att vänta sig vetenskapliga svar på alla frågor som uppstår i sjukvården.

Om det saknas vetenskapligt underlag måste vårdgivarna förlita sig på erfarenhet, klinisk omdömesförmåga och behandlingstradition – annars fungerar inte det dagliga arbetet. Men klinska "vanor" måste samtidigt ifrågasättas kritiskt.

– Historien visar att beprövad erfarenhet sällan räcker som grund för medicinska beslut. Här finns en källa till felbehandling.

Det säger Ove Lundvall, docent i internmedicin och tidigare chefsöverläkare vid Sundsvalls sjukhus.

– Enligt lagen ska hälso- och sjukvård grundas på både vetenskap och beprövad erfarenhet. Men begreppet "beprövad erfarenhet" är svårgripbart och mångtydigt.

– Behandling som vi förr bedömde som effektiv på basis av "beprövad erfarenhet" anses i dag helt värdelös eller i värsta fall skadlig. Det illustrerar hur bräckligt underlaget är när det saknas forskningsresultat.

– Ett exempel är smärtor i axlar, nacke och rygg. Så sent som på 1950-talet ansågs röntgenbehandling vara effektiv. Det bedömdes vara "beprövad erfarenhet" på den tiden.

Senare forskning har visat att behandlingen var verkningslös och dessutom gav något ökad förekomst av leukemi.

Sängläge skadligt

– Sängläge efter hjärtinfarkt ansågs också vara viktigt - hjärtat skulle vila och det kan ju låta rimligt. Men forskningen har visat att långvarigt sängläge är skadligt. Det logiska antagandet stämde inte.

– Ett annat exempel är att operera bort halsmandlarna. Tidigare var detta ett mycket vanligt ingrepp på barn med återkommande halsinfektioner. Numera är man mycket restriktiv med den operationen. Det beror inte på att vår kliniska omdömesförmåga har blivit bättre. Det är det vetenskapliga underlaget som har förbättrats. Men inte ens nu är alla överens.

– En kollega till mig som hade vistats en tid i Australien berättade att ingreppet var mycket vanligt där. När jag frågade varför svarade han: "Indikationen är att man har halsmandlarna kvar och att man äger 500 dollar."

Ove Lundvall säger att det finns allvaret bakom anekdoten. Man måste vara uppmärksam på att ekonomiska incitament kan påverka det medicinska handlandet på ett skadligt sätt.

Traditionerna varierar

– Vår beprövade erfarenhet är i många sammanhang en osäker grund. Behandlingstraditionerna varierar inte bara med tiden utan skiftar också från klinik till klinik inom landet – i vissa fall mycket kraftigt. Se till exempel på behandling av gallsten, borttagande av livmodern eller indikationerna för
kejsarsnitt.

– Vilken behandling patienten får beror mycket på vilken klinik han eller hon kommer till. I vissa fall är metoderna säkert likvärdiga, men inte alltid.
Borde man inte kräva en vetenskaplig grund för alla åtgärder i sjukvården? Ove Lundvall tror att det är orealistiskt.

– Vissa åtgärder är så uppenbart nödvändiga att det knappast är etiskt försvarbart att göra jämförande studier där vissa patienter undanhålls behandlingen. Har man till exempel ett hål på magsäcken så dör man om det inte sys ihop. Det vet vi.

Vetenskapen begränsad

– Dessutom har vetenskapen begränsningar. Forskarna kan till exempel göra ett urval av försökspersoner som kanske inte liknar de verkliga patienterna.

Ove Lundvall betonar också att vetenskapligt grundade riktlinjer inte alltid kan tillämpas på enskilda patienter. Det är många faktorer att ta hänsyn till.

– I praktiken måste behandlingen anpassas efter varje patients medicinska egenskaper och egna önskemål. För sådana bedömningar behövs "beprövad erfarenhet".

– Enbart vetenskap kommer nog aldrig att räcka som grund för sjukvårdens beslut. Men "beprövade erfarenhet" bör ständigt omprövas och ifrågasättas. Konsten att tvivla måste hållas levande.