Bensköra får dåligt skydd efter fraktur

Bensköra patienter som har drabbats av en fraktur kan skyddas bättre mot nya skador. De bevisat effektiva metoderna att förebygga nya frakturer måste användas.

Däremot finns det inget vetenskapligt stöd för att massundersöka bentätheten hos den friska, medelålders befolkningen.

Det är två av slutsatserna i SBU:s nya utvärdering om osteoporos.

Osteoporos är vanligt. Varje år inträffar ungefär 70 000 benskörhetsfrakturer i Sverige. Risken för en medelålders kvinna att senare i livet drabbas av en eller flera benskörhetsfrakturer är omkring 50 procent och för en man cirka 25 procent.

Särskilt höftfraktur kan vara allvarligt. Risken att dö året efter frakturen är 10–15 procent högre bland dem som drabbas än bland jämnåriga, och många får sämre livskvalitet. Inte alla kan återvända till sitt eget boende. Gångförmågan kan försämras. Det finns också risk för social isolering.

Skydd finns

Men benskörhetsfrakturer kan förebyggas. Forskningen har till exempel visat på flera åtgärder som kan minska risken för fallolyckor bland äldre. Hit hör individuellt anpassad träning av muskelstyrka och balans, anpassning av hemmet och en nedtrappning av mediciner som ger yrsel och ostadighet. Höftskydd för äldre i särskilt boende förefaller också minska risken för höftfraktur.

Även risken att utveckla benskörhet är det möjligt att påverka. Fysisk aktivitet spelar roll för skelettets uppbyggnad i alla åldrar, inte minst bland barn och unga. Minst en halvtimmes fysisk aktivitet 2–3 gånger i veckan kan ge dem bättre bentäthet. Och för kvinnor som har passerat klimakteriet finns vissa belägg för att fysisk träning kan förhindra frakturer.

Hög risk för benskörhet löper både kvinnor och män som är fysiskt inaktiva, får för lite dagsljus, röker, konsumerar mycket alkohol eller får kortisonbehandling. Alla dessa riskfaktorer kan påverkas. Benskörhetsfrakturer är dock ovanliga före 50 års ålder hos personer som inte är allvarligt sjuka.

Läkemedel

Det finns starka belägg för att kombinerad behandling med kalcium och D-vitamin minskar risken för frakturer (utom kotfrakturer) hos äldre kvinnor. Hälsoekonomiska studier visar också att behandlingen är kostnadseffektiv.

Kombinationen kalcium-D-vitamin motverkar dessutom att bentätheten minskar vid kortisonbehandling.

Bland läkemedel ger så kallade bisfosfonater (som alendronat och risedronat) minskad risk för frakturer, framför allt kotfrakturer, hos äldre kvinnor som har en fastställd benskörhet.

Läkemedel av typen SERM, som ger östrogenliknande effekter i benstommen men inte i andra vävnader, har visats minska antalet kotfrakturer hos bensköra kvinnor efter menopaus. För andra frakturtyper saknas data.

Även själva hormonet östrogen ger ett visst skydd mot benskörhetsfrakturer, men sådan behandling är begränsat användbar på grund av biverkningsrisken.

Smärtlindring

Kotfrakturer och andra benskörhetsfrakturer är smärtsamma. Smärtan lindras inte bara av konventionella smärtstillande preparat som NSAID, kodein, dextropropoxifen och opiater, utan också av det dyrare preparatet kalcitonin. Det saknas dock underlag för att kalcitonin skulle vara effektivare än de övriga medlen.

Enstaka studier talar också för att sjukgymnastik med träning av muskelstyrka och balans kan lindra smärtan och förbättra livskvaliteten efter en färsk kotfraktur.

Vid smärtsamma kotfrakturer används ibland en metod som innebär att bencement sprutas in i kotkroppen. Det finns dock inga randomiserade studier som visar att den metoden skulle ge bättre smärtlindring än konventionell behandling. Det är också oklart om metoden är effektiv och säker på längre sikt i vardagssjukvårdens blandade patientgrupper.

Ingen screening

SBU-rapporten bekräftar att det saknas vetenskapligt stöd för att massundersöka bentätheten hos den friska, medelålders befolkningen. Hos personer som inte har några riskfaktorer ger mätvärdena dålig uppfattning om risken för höftfraktur.

Däremot är mätning av bentäthet helt klart till nytta när det gäller enskilda individer som man vet har flera riskfaktorer. Det kan till exempel gälla kvinnor med ärftlig benägenhet för benskörhet och som tidigare har haft frakturer, eller personer som har fått långvarig kortisonbehandling.

Här kan mätningen användas för att avgöra hur stor risken är för fraktur och hur intensiva förebyggande åtgärder som behövs.

Ett problem är att olika mätmetoder – DXA, ultraljud och kvantitativ datortomografi (QCT) – ger olika mätvärden. Värden som har uppmätts med olika metoder kan alltså inte jämföras enkelt. Det finns inte tillräcklig kunskap om hur mätvärden som har uppmätts med olika metoder på olika ställen av kroppen ska tolkas när det gäller att förutsäga risken för frakturer.

På forskningsstadiet

När det gäller metoder som kan förutsäga risken för frakturer pågår också forskning om gendiagnostik och analys av vissa ämnen i blodet eller urinen. Efter att ha granskat det vetenskapliga underlaget för de här metoderna konstaterar SBU att de fortfarande är på forskningsstadiet och inte har någon plats i rutinsjukvård.

Rapporten sammanfattar det vetenskapliga underlaget om osteoporos men pekar också på viktiga kunskapsluckor.

Det gäller exempelvis hur mäns benskörhet ska behandlas och hur deras risk för frakturer ska mätas, hur höftskydd och fallförebyggande åtgärder kan minska frakturer hos personer i olika boendeformer, hur fysisk aktivitet påverkar risken för fraktur och hur benskörhetsfrakturer kan förebyggas hos personer med nedsatt kognitiv funktion.

Andra frågor som forskningen inte har besvarat entydigt gäller vid vilken tidpunkt som behandling mot benskörhet helst ska påbörjas och hur länge den bör pågå.

Osteoporos och benskörhetsfrakturer kostar samhället omkring 3,5 miljarder kronor årligen. Enbart de direkta kostnaderna uppgår till 3,1 miljarder kronor. Det motsvarar 1,9 procent av kostnaden för hela sjukvården.

Rapporten i ett nötskal

• Bensköra patienter som har drabbats av fraktur kan skyddas bättre mot nya skador.
• Det finns inget vetenskapligt stöd för att massundersöka den friska, medelålders befolkningens bentäthet. Däremot har mätning av bentäthet en entydig roll vid utredning av enskilda individer med flera riskfaktorer för osteoporos och fraktur.
• Förebyggande insatser, som har visats vara effektiva mot benskörhetsfrakturer, är till exempel fallförebyggande träning för äldre och höftskydd. Kombinationen av kalcium och D-vitamin minskar risken för alla frakturer utom kotfrakturer hos äldre kvinnor. Bisfosfonater minskar risken för frakturer, främst kotfrakturer, hos äldre kvinnor och SERM minskar risken för kotfrakturer hos bensköra kvinnor efter menopaus.
• Hög risk för benskörhet löper personer som är fysiskt inaktiva, får för lite dagsljus, röker, konsumerar mycket alkohol eller får kortisontabletter under lång tid. Alla dessa riskfaktorer kan påverkas.
• Ingen undersökningsmetod och inget mätställe är optimalt för att bestämma frakturrisken i skelettets alla delar. De olika mätmetoderna – DXA, ultraljud och kvantitativ datortomografi – ger inte direkt jämförbara värden.