Bättre vård genom test i liten skala

Tillgång till bättre kunskap, till exempel den evidens som SBU tar fram, leder inte automatiskt till nya rutiner och bättre vårdresultat. Man behöver ofta arbeta aktivt med att förändra sitt arbetssätt för att den nya kunskapen ska göra nytta.

Det vetenskapliga stödet för hur sjukvården bäst hanterar förändringar är begränsat.(1) En modell som har varit framgångsrik inte minst i svensk sjukvård bygger på lärande genom upprepade småskaliga tester för att genomföra förbättringar. (2-8)

Besvara frågor

Modellen förutsätter att tre frågor besvaras innan man börjar testa. Exemplen nedan bygger på de nationella stroke-riktlinjerna.

1. Vad vill vi uppnå – vad är vårt mål? Ex: Erbjud trombolys i tid till alla patienter med stroke som kommer till sjukhuset inom två timmar från debut och som uppfyller kriterierna för behandlingen.
2. Hur vet vi om en förändring av vårt arbetssätt innebär en förbättring – hur mäter vi? Ex: Mät tiden från att patienter kommer till sjukhuset till dess att trombolys inleds.
3. Vilka förändringar kan vi göra som leder till förbättring? Ex: Utforma och inför lokala rutiner för snabbt omhändertagande av strokepatienter som ska erbjudas trombolys.

Testa i cykler

Testerna utförs i så kallade PDSA-cykler (Plan-Do-Study-Act, det vill säga planera-gör-studera-agera). Det ger en struktur för lärande som vårdens yrkesutövare är välbekanta med: man vidtar en åtgärd, observerar vad som händer, reflekterar och drar slutsatser, och går vidare utifrån dessa slutsatser. Hellre än att planera sig fram till hur förändringen i detalj ska se ut i slutänden, bygger man upp den stegvis genom upprepade mindre tester, hela tiden med det övergripande målet i sikte. Snarare än att tänka sig fram till ett nytt sätt att agera, agerar man sig in i ett nytt sätt att tänka.

Testerna kan utföras i mycket mindre skala än många tror, eftersom det ofta är uppenbart om förändringen innebär en förbättring eller inte. En person eller ett team kan testa nya arbetssätt under en kort tid; bara en vecka eller ett par arbetspass.

Sänker tröskeln

Genomförs förändringar i stor skala direkt riskerar man dels att eventuella praktiska problem får omfattande konsekvenser, dels att förändringsarbetet blir så tungrott att man inte orkar fullfölja det. Tester i liten skala gör det möjligt att fånga upp och modifiera negativa aspekter tidigt och sänker tröskeln för att genomföra förbättringar. Detta visades av svenska hjärtintensivvårdsteam som påtagligt förbättrade tillämpningen av evidensbaserade riktlinjer genom att testa förändringar i liten skala, jämfört med kontrollsjukhus som inte tränats i att testa på detta vis. (9)

Målet med småskaliga tester är att skaffa erfarenheter för att utveckla och anpassa förändringarna till lokala förutsättningar. Man kan snabbt ackumulera värdefull kunskap och lägga grunden för ett framgångsrikt brett införande.

Genom att medarbetarna engageras i förbättringsarbetet byggs dessutom förankringen in direkt. Testar man flera åtgärder kan man vaska fram just den kombination av åtgärder som ger bäst resultat till minsta möjliga resursåtgång.

Johan Thor, specialistläkare,
Karolinska universitetssjukhuset,
doktorand Karolinska Institutet

Lästips

1. Grol R, et al. From best evidence to... Lancet 2003;362:1225-30.
2. Berwick DM. A primer on leading... Bri Med J 1996; 312:619-22.
3. Langley GL, et al. The Improvement Guide... San Francisco, CA, USA: Jossey-Bass Publishers, 1996.
4. Berwick DM. Developing and testing... Ann Intern Med 1998;128:651-6.
5. Andreen Sachs M, et al. Traditionellt förbättringsarbete räcker inte! Läkartidn 2000;97:3380-3.
6. Thor J. Förbättringskunskap bör tillämpas i förändringsarbetet... Läkartidn 2002;99:3312-4.
7. Brommels M. Implementering är den kliniska... Läkartidn 2006;103:222-6.
8. Qulturum, Jönköping: Förbättringsguiden - en interaktiv självstudiekurs...www.qulturum.se, besökt 2006-07-22.
9. Åberg C, et al. QUICC - Varför gör vi inte... UCR, Uppsala Kliniska Forskningscentrum.