Bana väg för det nya!

Att ändra på vårdrutiner som har hunnit bli etablerade kan vara svårt. Tänkbara orsaker har undersökts i sociologisk och psykologisk forskning. Sociologer har till exempel beskrivit organisationers tröghet och att förändringar sker först när hela organisationen har accepterat en ny modell. Psykologer har å sin sida undersökt motstånd mot förändring som ett kognitivt och emotionellt fenomen. Vi håller fast vid det vi har, för vi vet inte vad vi får.

Cary Cooper, professor i organisationspsykologi och hälsa vid Lancaster University, Storbritannien, menar att utmaningen ligger i att flytta uppmärksamheten från det gamla till det nya.

Måste göra plats

– I stället för att lägga tonvikten på att inarbetade rutiner tas bort, skulle vi tänka mer på att vi faktiskt måste göra plats för bättre metoder som borde ersätta de gamla, betonar han.

Det handlar om att hushålla, men det kallas internationellt för disinvestment, när vården slutar att utföra en åtgärd för att frigöra resurser som kan användas till något bättre.

Själva begreppet disinvestment är problematiskt, anser Cary Cooper, eftersom det leder tankarna till att enbart skära ner och göra sig av med något. Men att flytta resurser till de åtgärder som gör störst nytta, individuellt och kollektivt, är egentligen inte att skära ner.

– Vi behöver positiva förebilder när det gäller att omfördela vårdens resurser, och inte bara tala om att något tas bort, påpekar Cooper.

– Det är självklart att om vi ska förbättra vården med nya metoder utan att de sammanlagda utgifterna ökar, så måste vi samtidigt mönstra ut de sämre alternativen. Att då enbart lägga fokus på det som tas bort är inte rimligt.

Ibland är det inte en behandling eller diagnosmetod i sig som är ineffektiv, utan dess användningsområde – den kanske används för mycket eller på fel sätt. Teknologin i fråga platsar kanske i vården men den ska användas på ett annat sätt. Det som borde ändras är indikationen, motiven.

Påverkade praxis

SBU:s utvärderingar är en viktig utgångspunkt. Redan SBU:s allra första rapport, en utvärdering av rutiner före planerade operationer, visade att det inte är till nytta att rutinmässigt göra röntgenundersökningar av hjärta och lungor, och inte heller EKG eller kliniskt kemiska undersökningar, av friska personer utan tidigare relevanta sjukdomar. Slutsatserna av den rapporten påverkade snabbt praxis och innebar direkta besparingar på cirka 235 miljoner kronor per år för hälso- och sjukvården.

Att gå från en systematisk litteraturöversikt till att avråda från användning är inte alltid helt lätt. Nyligen undersökte ansvariga vid NICE, Storbritannien, hur Cochrane-översikter skulle kunna användas för att hitta ineffektiva åtgärder som kanske borde upphöra, till förmån för andra insatser. Men slutsatsen blev att steget ofta är långt från en Cochrane-översikt till sådana konkreta beslut. Trots britternas ansträngningar har hittills mycket få metoder ens föreslagits för utmönstring.

Bör avstå

Sverige har dock inte haft brist på förslag. Till exempel har Socialstyrelsens nationella riktlinjer angett åtgärder som sjukvården och socialtjänsten helt bör avstå från, därför att de bedöms sakna effekt eller kan medföra risker för patienten. Bara i riktlinjerna om rörelseorganens sjukdomar listas 47 sådana ”icke-göra”-rekommendationer.

Också flera landsting har genom prioriteringar försökt åstadkomma att vissa metoder tas bort. Genomslaget har varierat.

Även SBU undersöker nu hur vetenskapliga utvärderingar av vårdens metoder kan användas systematiskt som stöd för prioriteringar – en ordnad utmönstring av bevisat ineffektiva eller skadliga åtgärder till förmån för effektiva metoder. Ett tänkbart scenario är också att vården väljer att vänta med att införa en ny metod där nyttan och riskerna är oklara samtidigt som kostnaden är hög.

Projektet samordnas av Pernilla Östlund på SBU.

– Vi prövar att utgå från tre kunskapsunderlag: kortisoninjektioner vid tennisarmbåge, som är dokumenterat skadligt på längre sikt; regelbundet byte av perifer venkateter, som inte är bättre än att byta på klinisk indikation, samt titthålskirurgi vid artros i knät, som har visats sakna effekt och som leder till stora kostnader.

Räcka längre

– Meningen med en ordnad utmönstring är att hjälpas åt att få vårdens resurser att räcka längre, samtidigt som kvaliteten behålls eller blir bättre, säger Pernilla Östlund.

Just kopplingen mellan ordnad utmönstring och ordnat införande av metoder i vården är en pedagogisk nyckelfråga, det anser också Harald Gyllensvärd, hälsoekonom på SBU.

– Om alla beslut om utmönstring åtföljdes av konkreta förslag till alternativ användning av resurserna, skulle de nog lättare få gehör, säger han.

Måste driva

Att avstå från de mindre effektiva och sämre underbyggda metoderna kan uppfattas som snålt och oglamoröst. Ordföranden i SBU:s nämnd, professor Nina Rehnqvist, betonar att vårdens verksamhetsansvariga trots detta måste driva frågan.

– Visst, det känns kanske mindre glassigt att utmönstra än att införa. Men det ena är ju en förutsättning för det andra, säger hon.

– Om inte verksamhetsansvariga i vården frigör resurser, så räcker de inte till verkligt effektiva nyheter. [RL]

Lästips

• Cooper C. Disinvestment in health care. BMJ 2010;340:c1413.
• Garner S, et al. Reducing ineffective practice: challenges ... J Health Serv Res Policy 2013;18:6-12.
• Henshall C, et al. Using health technology assessment to support optimal use of technologies... Int J Technol Assess Health Care 2012;28:203-10.
• SBU. Kortikosteroidinjektioner vid tennisarmbåge (lateral epikondylit). SBU Kommenterar, 2012.
• SBU. Perifer venkateter (PVK) – regelbundet byte eller byte vid klinisk indikation? SBU Kommenterar, 2013.
• Socialstyrelsen. Robotassisterad laparoskopisk kirurgi i Sverige. Utbredning, omfattning och tillämpning. Stockholm: Socialstyrelsen, 2013.
• Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar (2012).

Tre metoder som har ifrågasatts

Kortisoninjektioner vid tennisarmbåge

En systematisk litteraturöversikt som SBU har granskat visar att injektioner av kortikosteroider visserligen minskar smärtan och förbättrar funktionen på kort sikt. Men efter några månader, och även efter något år, ses tvärtom en påtaglig försämring jämfört med annan behandling eller ingen behandling alls. Den skadliga effekten på lång sikt är inte särskilt uppmärksammad i klinisk rutin.

Regelbundet byte av perifer venkateter

Enligt Vårdhandboken ska en perifer venkateter (PVK) ligga inne kortast möjliga tid och bytas var 48–72 timme. Men enligt en Cochrane-översikt spelar det ingen roll för förekomst av ytliga blodproppar med inflammation (tromboflebiter), bakterier i blodet eller lokala infektioner om man byter med intervall på 72–96 timmar) eller på klinisk indikation. Katetern täpps till oftare, men resurserna används bättre och nålsticken blir färre.

Titthålskirurgi vid artros i knät

Ingreppet innnebär att knäleden spolas igenom med koksaltlösning samtidigt som lösa och förändrade delar av menisk och ledbrosk avlägsnas. Men detta gör enligt Socialstyrelsen inte större nytta än placebo. Man anger att andra åtgärder som har större effekt vid artros i knäet bör användas i första hand. Rekommendationen att avstå från titthålsoperationen bygger på systematiska översikter och randomiserade studier.