Både morot och piska krävs för att ändra praxis

Den idealiska förskrivaren är en läkare som balanserar aktuell kunskap, om möjligt evidensbaserad, med rimlig individualisering och samtidigt tar ekonomiskt ansvar. Och som även, så snart omständigheterna medger, bjuder in den som ska inta pillret att delta i förskrivningsbeslutet.

Kan detta ideal uppnås med enbart kunskapsstyrning – alltså gula SBU-rapporter, den blå från Läkemedelsverket, de mörkröda nationella riktlinjerna från Socialstyrelsen och på dessa byggda lokala terapirekommendationer och mer eller mindre kloka listor?

Inristat i pannan

Bara delvis. Efter några år som läkemedelskommitténs utsände, med evidensbaserad medicin och kostnadseffektivitet inristat i pannan, diskuterande förskrivningsstatistik och nypublicerade studier med kollegorna, tror jag att vi även behöver andra verktyg. Samhällets tålamod med många läkares extravaganta förskrivning har länge varit förvånansvärt stor. En kollega kan, till exempel, år ut och år in förskriva kolesterolsänkaren L till Elsa Nilsson och hennes likar efter hjärtinfarkten, när allt talar för att läkemedelskommitténs rekommenderade medicin S gör samma jobb för mindre än en tiondel av kostnaden.

Toleranta

Varför är vi mindre toleranta mot kommunens uppköpare av asfaltering om han köper flera uppdrag av bolaget L som tar tio gånger mer per kvadratmeter än bolaget S för arbete av jämförbar kvalitet? Anser vissa läkare fortfarande att onödigt dyra läkemedelsval endast är en privat fråga för dem själva och deras patienter?

Under drygt trettio år som läkare med förskrivningsrätt har jag sett en sundare attityd växa fram när det gäller läkares ekonomiska ansvar och inställning till läkemedelsförskrivning, riktlinjer och industrins utbud av reklam, information och inte helt obundna utbildningsinsatser. Under de som förflutit har först Socialstyrelsens läkemedelsavdelnings små svarta erfarenhets- och \"eminensbaserade\" handböcker ersatts av evidensbaserade, genomarbetade gula rapporter från SBU, plus oftast välavvägda konsensusrekommendationer från Läkemedelsverket, där allmänläkare numera inte bara är gisslan utan kan påverka slutprodukten. Därtill Socialstyrelsens nationella riktlinjer som strävar på för att göra behandlingen likformigt högkvalitativ i hela landet.

Kunskap räcker inte

Men trots påtagliga, successiva framgångar, betingade av många samverkande krafter centralt och lokalt, räcker nog inte kunskap som enda styrmedel. Morötter i kvalitetsarbetet är bra men en måttligt avvägd piska behöver vi nog också.

I vissa fall behövs hårda verktyg som indragna eller villkorade subventioner från Läkemedelförmånsnämnden och decentraliserade skarpa läkemedelsbudgetar. Och något som vården ofta behöver är verksamhetschefer med ansvar och auktoritet som lägger sig i vad som ordineras – inte bara på sjukhusets avdelningar utan även via receptblocket eller e-receptet.

Det rörliga målet – en evidensbaserad, individualiserad och ekonomiskt hållbar förskrivning – kommer aldrig att nås. Men låt oss se till att vi åtminstone styr i den riktningen.

Anders Hernborg,
allmänläkare, informationsläkare vid  Läkemedelskommittén Halland
Anders.Hernborg@telia.com

Lästips

Grol R, Buchan H. Clinical guidelines: what can we do to increase their use? Med J Aust 2006;185:301-2.