Avgränsad utvärdering på plats i vården

Det kan se enkelt ut på papperet. Robotkirurgi används redan vid andra sjukdomar. Med hjälp av roboten skulle kirurgen med stor noggrannhet kunna utföra tekniskt avancerade titthålsingrepp vid livmoderhalscancer. Det finns också studier som anger att operationsblödningarna kan minska och vårdtiden kan bli kortare, jämfört med sedvanlig öppen operation. Är det lämpligt att införa metoden i rutinsjukvård?

Mini-HTA

Den som står inför en sådan fråga i sin egen verksamhet kan använda sig av så kallad mini-HTA. Det är ett slags checklista, ett strukturerat frågeformulär avsett för en metod, dess effekter, de lokala förutsättningarna och ekonomin. Sådana regionala och lokala utvärderingar görs på plats i vården på flera orter i Sverige och även i andra länder.

Exemplet i början av artikeln är hämtat från HTA-centrum i Västra Götalands­regionen. Deras slutsats var att det vetenskapliga underlaget inte räckte för att avgöra om patienter med livmoderhalscancer har nytta av robotassi­sterad titthålskirurgi, jämfört med sedvanlig operation. Nya studier behövdes. Som grund för slutsatsen ligger ett omfattande frågeformulär och en avgränsad systematisk litteraturöversikt som har granskats av en särskild kvalitetssäkringsgrupp.

Och Sverige är inte ensamt om att intressera sig för medicinsk utvärdering nära själva vårdverksamheten. Kunnskapssenteret, Norges motsvarighet till SBU, har till exempel inventerat vilka system för mini-HTA som finns i dag och hur de används.

Måste förankaras

Den norska rapporten tar upp åtta system för mini-HTA från Australien, Kanada, Danmark, Spanien, Sverige och USA. Genomgången visar att systemet måste förankras hos ledningen för det sjukhus eller motsvarande som vill införa nya rutiner för utvärdering. Beslutsprocessen måste också vara tydlig.

Vidare pekar rapporten på några centrala frågor: Ska utvärdering vara obligatoriskt? Ska utvärderingen göras av personal vid vårdenheten eller av en lokal utvärderingsenhet? Vilka stödfunktioner behöver etableras? När ska man göra utvärderingar? Vid en viss kostnadsnivå? När det gäller en metod som inte har använts i regionen tidigare? Vad finns det för system för att följa upp nya metoder? Hur brett och öppet ska resultatet av utvärdering och beslut redovisas?

Gemensamt sätt

Just nu avslutas också ett pilotprojekt i en av de fyra norska hälsoregionerna, där två sjukhus har använt sig av ett gemensamt sätt att göra mini-HTA. De har fått stöd av en regional resursgrupp som består av en bibliotekarie och en hälsoekonom.

– Fördelen med mini-HTA är att beslutsprocessen blir mer strukturerad, det vill säga görs på samma sätt varje gång. Besluten blir också bättre dokumenterade och mer kunskapsbaserade än de skulle ha varit annars, säger Sari Susanna Ormstad, bibliotekarie vid Kunnskapssenteret och engagerad i projektet.

Tar tid

– En svaghet är att arbetet tar tid från annan verksamhet, till exempel patientarbete, för de kliniskt verksamma personer som ska göra mini-HTA. Därför är det viktigt att de får stöd med till exempel litteratursökning, annars riskerar arbetet att ta för mycket tid. En annan utmaning är att få tillräckligt hög kvalitet på utvärderingarna. Den som till vardags arbetar kliniskt kan inte ha samma metodkompetens som den som arbetar med utvärdering varje dag.

I idealfallet kompletterar medicinsk utvärdering på lokal, nationell och internationell nivå varandra. En person som har god inblick på både nationellt och lokalt plan i Sverige är Jan-Erik Johansson, biträdande sjukhusdirektör vid Universi­tetssjukhuset i Örebro och ordförande för SBU:s Alertråd.

Jan-Erik Johansson var med och bildade CAMTÖ, Centrum för evidensbaserad medicin och utvärdering av medicinsk metodik i Örebro läns landsting, för elva år sedan och är fortfarande en av dem som ansvarar för verksamheten där. Han anser att alla nivåerna behövs.

Mer jämlik vård

– Nationellt är ett viktigt syfte med systematisk medicinsk utvärdering att ge stöd för nationella riktlinjer. Arbetet kan gagna en mer jämlik vård, till exempel genom att utjämna eventuella geografiska skillnader. Den nationella nivån kan också serva hela landet med kunskapssammanställningar som kan användas lokalt.

– Sedan är det också värdefullt att utvärderingen sker nära beslutsfattarna. Dels som princip, till exempel då man funderar på att köpa in kostsam utrustning. Dels för att visa att det är ett kriterium att faktiskt undersöka vad det finns för evidensbaserat underlag för varje beslut. Samtidigt tror jag att den lokala nivån har nytta av de nationella kunskapssammanställningarna även om de har egna HTA-enheter.

Ett aktuellt exempel på samverkan mellan lokal och nationell nivå är att SBU och HTA-centrum samarbetar i en SBU-Alertrapport om så kallad vakuumassisterad sårbehandling. Rapporten kommer att publiceras under första halvan av 2011. [JT]

Lästips

Cervixcancer. HTA-rapport 2009:15. HTA-centrum Västra Götalandsregionen Sahlgrenska universitetssjukhuset.

Forskning/HTA-centrum Kartlegging og drofting av ulike mini-HTA-systemer internasjonalt. Rapport från Kunnskapssenteret, Norge, nr 1-2010. Se www.nokc.no