Åtta kritiska frågor och svar om evidens

1. Är det rimligt att randomiserade studier och metaanalyser av dessa ofta tillmäts större betydelse än andra studier?

aw: Frågeställningen ska styra valet av forskningsmetod. När man vill jämföra effekten av olika behandlingsmetoder är randomisering till försöksgrupp och kontrollgrupp en lämplig forskningsdesign eftersom den kan ge tillförlitliga svar. Men även andra studieupplägg kan vara användbara, och för vissa frågor, exempelvis om hälsorisker och sällsynta biverkningar, är randomisering olämpligt.

nr: Allt kan inte prövas randomiserat, men behandlingsmetoder nästan alltid. Fast det är viktigt att komma ihåg att inte alla randomiserade studier är välgjorda. Metaanalys ska bara göras på studier av god kvalitet.

2. Stora och kostsamma kliniska studier betalas vanligen av den medicinska industrin och kanske främst på områden med starka vinstintressen. finns det inte en risk att enbart kommersiellt gångbara metoder blir evidensbaserade, medan andra, outforskade metoder stämplas som ”ovetenskapliga”?

aw: Jo, risken är uppenbar. Därför är det mycket viktigt att det finns andra forskningsfinansiärer, som staten och olika stiftelser. De har stor betydelse som motvikt till industrins intressen.

nr: Risken finns absolut. Därför behövs finansiärer som National Institutes of Health (NIH) i USA.  Här i Europa saknar vi fortfarande en bra motsvarighet.

3. Ibland låter det som om evidens är den enda vetenskapliga kunskap vi behöver. finns det inte annan vetenskaplig information som är lika viktig?

aw: Klinisk evidens är ju vetenskapliga bevis för att en åtgärd har avsedd effekt – inte belägg för hur det går till. De kliniska studier som tillsammans utgör evidens är sällan utformade för att belysa verkningsmekanismer. Däremot har forskarna ofta använt hypoteser eller kunskap om verkningsmekanismer som utgångspunkt för att pröva en viss åtgärd.

nr: Evidens är ett verktyg för kliniska beslut och gäller patienternas besvär, dödlighet och livskvalitet, oftast i relation till kostnaderna. Men evidensbaserad kunskap besvarar inte alla frågor. Självklart behöver vi annan vetenskaplig kunskap också, till exempel forskning om sjukdomars uppkomst, vilka effekter som en behandling har på olika mänskliga funktioner och hur patienter upplever att leva med en sjukdom. Men begreppet evidens handlar om nytta, risker och kostnadseffektivitet, inte om verkningsmekanismer – även om man kan ana dem ibland.

4. Stämmer det att evidensbaserad kunskap syftar till att finna universella sanningar, som alltså gäller alla patienter oavsett sammanhang?

nr: Nej, inte universella sanningar men slutsatser som är någorlunda allmängiltiga, för många patienter. Även om varje patient är unik, finns det också likheter och gemensamma nämnare. Men användare av evidens måste självklart ta hänsyn till sammanhanget när de ska tillämpa slutsatserna kliniskt.

aw: Jag tycker att författare till systematiska litteraturöversikter ofta är mer noggranna än andra när det gäller att värdera sammanhanget som studierna avser och hur försökspersonerna har valts ut – om de skiljer sig väsentligt från normalfallet. När man tolkar en generell slutsats som bygger på observationer av många individer får man ta med variationerna i beräkningen. Slutsatsen kan inte tillämpas mekaniskt.

5. Någon har sagt att evidensbegreppet har kidnappats av vårdbyråkrater som vill begränsa behandlarens frihet. vad säger du?

nr: Snack. Evidens angår alla vårdgivare och det är vars och ens professionella ansvar att tillämpa evidensbaserad kunskap. Om det leder till en viss gemensam praxis som även byråkraterna gillar så är det väl bra.

aw: Sjukvårdsbyråkrater har fortfarande ett ekonomiskt paradigm som överordnat – inte ett kunskapsparadigm. Syftet med evidensbasering är inte att begränsa behandlarens självständighet utan snarare tvärtom att ge ett säkrare underlag för patient och behandlare för att kunna fatta ett välinformerat beslut om vilka åtgärder som kan förväntas ha effekt i en given situation. Ytterst handlar det ju om att ge fler patienter tillgång till metoder som har effekt och att utmönstra metoder som kan vara skadliga, onödiga och kostsamma.

6. Finns det en risk att evidensbaserad kunskap leder till att patienten betraktas som ett objekt och inte som en sjuk människa?

aw: Snarare tvärtom. Med evidens i ryggen blir jag som sjuksköterska säkrare i min yrkesroll och kan bistå patienter och anhöriga på ett mer välinformerat sätt. Alla metoder och behandlingar bygger ju på en hypotes om vad som är bra med den metoden eller åtgärden. Även utan evidens gör vi teoretiska antaganden, men då enbart på basis av erfarenhet. Också sådan vidareförd erfarenhetskunskap utgår från en ”hypotes”, även om vi i dagligt tal inte beskriver det så.

nr: Som doktor eller annan professionellt vårdansvarig blir man en charlatan om man inte bryr sig om evidens. Det är bara med evidens som botten som man kan vara empatisk och värdebaserad och individuellt anpassad på ett bra sätt.

7. Blir det inte problematiskt och irrelevant med evidens för åtgärder som är komplexa och som bygger på kommunikation, till exempel psykoterapi?

aw: Det behöver det inte bli. Men det är inte bara evidens, och inte heller bara vetenskaplig kunskap, som behövs i den kliniska situationen. Det krävs också klinisk erfarenhet, olika färdigheter och förmågor och en förståelse för patientens situation och sammanhanget. Det är alla delarna tillsammans som blir evidensbaserad vård.

nr: Vill man hävda att det finns en positiv effekt anser jag att det är rimligt att man också kan visa det. Men självklart kan det bli svårt att säga exakt vad i en psykoterapi eller annan komplex åtgärd som är det mest verksamma. Men om man hävdar att en viss terapiform är bra bör man kunna belägga det.

8. Finns det inte en otydlighet vad gäller den evidensbaserade kunskapens begränsningar, till exempel dess generaliserbarhet och praktiska tillämpbarhet?

aw: Jo, det tycker jag. Evidens är som sagt inte hela sanningen, och med enbart evidens kommer man inte långt. Evidens kan ge vägledning och framför allt ska den finnas med när man utarbetar kliniska riktlinjer, mest för att garantera en minsta gemensam nämnare för bra vård för så många som möjligt.

nr: Självklart spelar det ofta roll vem som använder metoden, i vilka sammanhang och på vilket sätt. Det har till exempel hävdats att i en ovan miljö kan erkänt skickliga läkare få sämre resultat än annars, även om de använder evidensbaserade metoder. Valet av metod är inte alltid det allra viktigaste. [RL]