Att upptäcka ärftlig bröstcancer innan det ger symtom

SBU Alert bedömer nya metoder som lanseras för att förbättra sjukvården. Bedömningarna publiceras löpande på Internetadressen http://alert.sbu.se. Nedan ett kort sammandrag av en av de senaste – Presymtomatisk diagnostik av ärftlig bröstcancer.

Upptäckten att förändringar (mutationer) i två bestämda gener ökar risken för bröstcancer och cancer i äggstockarna har skapat nya möjligheter att förebygga ärftlig cancer.

Familjer med många fall av bröstcancer kan nu erbjudas mutationsanalys och om utredningen leder till att man finner en mutation hos någon person i familjen kan även friska släktingar erbjudas information om utredningsresultatets betydelse för deras egen cancerrisk.

Förekomsten av de upptäckta mutationerna i den svenska populationen är inte känd, och kan inte med säkerhet beräknas utan en befolkningsundersökning (screening) där man kartlägger förekomsten av arvsanlaget.

Årligen upptäcks nästan 6 000 fall av bröstcancer i Sverige och 200–400 av dessa antas bero på genetiska faktorer med hög genomslagskraft.

Ett sätt att minska dödligheten i bröstcancer är screening för bröstcancer med hjälp av mammografi. Det riktar sig emellertid till kvinnor som är mellan 40 och 74 år. De kvinnor som är målgrupp för upptäckt av ärftlig bröstcancer är ofta yngre.

Det finns för närvarande inga andra metoder än släktutredning och genetiskt epidemiologiska metoder för att identifiera och bedöma en enskild persons risk att på grundval av ärftlighet insjukna i bröstcancer.

Erfarenheter

I en studie från USA ingick 639 kvinnor som i förebyggande syfte fått båda brösten bortopererade. Kvinnorna var i genomsnitt 42 år då ingreppet utfördes och studerades i genomsnitt i 4 år. Utifrån förekomst av bröstcancer i familjen bedömdes 214 av kvinnorna tillhöra en högriskgrupp för att utveckla bröstcancer. Resultaten visade att 1,8 procent av de profylaktiskt opererade kvinnorna och 38,7 procent av deras icke profylaktiskt opererade systrar hade utvecklat bröstcancersjukdom. Resultatet tyder på att riskreduktionen hos denna högriskgrupp av kvinnor var 90 procent.

Man har teoretiskt studerat effekten på förväntad livslängd av borttagande av bröst och äggstockar hos mutationsbärare. För en 30-årig kvinna ökar överlevnaden mellan 2,9 och 5,3 år efter mastektomi beroende på den ackumulerade cancerrisken. Överlevnadsvinsten avtar med åldern men ger en avsevärd ökning av förväntad återstående livslängd för yngre kvinnor. En annan studie gav det resultatet att de kvinnor som var anlagsbärare av mutationerna och genomgått profylaktisk kirurgi i ung ålder uppvisade kraftigt ökad överlevnad, även om livskvaliteten inte påverkades.

Kostnadseffektivitet

En avhandling från England visar att det är billigare för sjukvården att erbjuda cancergenetiska utredningar och profylax, än att behandla de fall av tumörsjukdom som skulle ha uppstått utan intervention. Det är emellertid osäkert om resultatet kan överföras på svenska förhållanden. I en studie från USA dras slutsatsen att profylaktisk behandling av kvinnor med hög risk är kostnadseffektiv i förhållande till andra medicinska interventioner. Om alla kvinnor med ett positivt testresultat väljer att genomgå en förebyggande operation av bröst och äggstockar beräknar man en genomsnittlig överlevnadsvinst på 33 dagar för varje kvinna i programmet. Kostnaden per vunnet levnadsår uppskattas då till 168 000 kronor. Författarna drar slutsatsen att metoden är kostnadseffektiv i jämförelse med t ex mammografiscreening, men teorin måste konfirmeras i bra studier och kliniska försök.

Mottagningar för utredning av misstänkt ärftlig cancer finns i dag vid universitetssjukhusens genetiska och onkologiska enheter.

De båda gener som analyseras vid misstänkt ärftlig bröstcancer är patenterade av ett företag i USA, Myriad Genetics, som meddelar att företaget kommer att hävda sina patenträttigheter inom EU.

Alert bedömer att det finns god kunskap om sambandet mellan vissa arvsanlag och risken att utveckla cancer. Det finns viss kunskap om effekten av förebyggande insatser för kvinnor med hög risk att utveckla cancer. Emellertid saknas studier av effekten på sjuklighet, dödlighet samt kostnadseffektivitet av hela program.

Möjligheterna att utvärdera program för genetisk screening i randomiserade kliniska försök är små. Det är dock angeläget att de samlade effekterna på dödlighet och de ekonomiska konsekvenserna av olika strategier och hela program analyseras med hjälp av retrospektiva data och modellanalyser.