Alkohol och narkotikaproblem – Effektiv hjälp finns i vården

Många tror att missbruksproblem är omöjliga att behandla. Men SBU:s granskning av forskningen på området visar att det är en grav missuppfattning.

SBU:s nya rapport Behandling av alkohol- och narkotikaproblem (2001) visar att det finns en rad bevisat effektiva metoder att behandla alkohol- och narkotikaproblem.

– Problemet är att de metoderna inte används tillräckligt. På många håll erbjuds i stället behandling som är bevisat ineffektiv eller av oklart värde.

Det säger Sten Thelander, psykiater och samordnare för projektet. Han menar att rapporten pekar på ett betydande glapp mellan vetenskap och praxis inom svensk missbruksvård.

– Exempelvis saknas dokumenterad effekt för ospecifik, stödjande rådgivning – en vanlig insats för att försöka minska beroende eller missbruk.

Resurserna skulle utnyttjas bättre om de till exempel satsades på sådana psykosociala behandlingsmetoder som ger bevisat god effekt vid alkoholberoende – kognitiv beteendeterapi, tolvstegsbehandling (exempelvis den så kallade Minnesotamodellen), strukturerad interaktionell terapi, modern strukturerad dynamisk terapi, motivationshöjande behandling, parterapi eller andra strategier där anhöriga engageras i behandlingen. Det är metoder som har en klar struktur, väl definierade åtgärder som verkligen kan hjälpa människor att komma ifrån sitt missbruk.

Läkemedel som hjälper

Flera läkemedel används i behandling av alkoholberoende, som akamprosat (Campral) och naltrexon (Revia).

– Akamprosat ökar andelen helnyktra medan naltrexon minskar alkoholmissbruket när medlet kombineras med effektiva psykosociala insatser, som kognitiv beteendeterapi, förklarar Sten Thelander.

Även disulfiram (Antabus) ger minskat alkoholintag när medlet intas under övervakning.

Antidepressiva läkemedel respektive medel mot ångest (exempelvis SSRI-preparat och buspiron) är effektiva mot den depression eller ångest som alkoholberoende personer kan lida av, men har ingen säkerställd effekt på alkoholberoendet.

Behandling mot alkoholabstinens innebär att man förebygger och behandlar livshotande delirium tremens, epileptiska anfall och andra symtom.

– Här visar rapporten att benso-diazepiner är den bäst dokumenterade behandlingen. Men någon säker skillnad mellan kort- och långverkande bensodiazepiner är inte visad.

Det vetenskapliga stödet för klometiazol, som kan ge fler allvarliga biverkningar, är betydligt svagare än för bensodiazepiner.

Det saknas vetenskaplig grund för att rekommendera andra läkemedel som enda behandling mot abstinenskramper eller mot delirium tremens.

Heroin och kokain

Bland psykosociala metoder mot heroin- och kokainberoende är effekterna störst av så kallade omlärande behandlingar som inriktas på att ändra själva missbruksbeteendet, ofta så kallade beteendeterapier. I de studier som finns tillgängliga i den vetenskapliga litteraturen har dock patienterna samtidigt fått behandling med metadon. Även dynamisk psykoterapi förefaller minska heroinmissbruk.

Däremot saknas säkerställda effekter av de ospecifika, stödjande behandlingar som ofta används i svensk missbruksvård. Inte heller har någon av de psykosociala behandlingar som har prövats mot cannabis haft påvisbar effekt. För övriga narkotiska preparat, till exempel amfetamin, är psykosocial behandling otillräckligt studerad.

Het fråga

En het fråga inom missbruksvården har varit nyttan av metadonbehandling. SBU-rapporten slår fast att långtidsbehandling med metadon hjälper mot heroinberoende, liksom buprenorfin (Subutex). Båda preparaten har visats minska heroinmissbruket och förbättra missbrukarnas medverkan i behandlingsprogram (men det finns bara en enda studie som har jämfört buprenorfin med placebo).

Doseringen av metadon är viktig – över 50–60 mg har behövts för att nå goda behandlingsresultat. Även naltrexon ger minskat heroinmissbruk men är inte godkänt för sådan användning i Sverige.

Inga välgjorda kontrollerade studier har kunnat visa att något läkemedel hjälper mot beroende av kokain, amfetamin eller cannabis.

Öppen eller sluten vård?

Effektiv behandling handlar inte bara om vilka metoder som används. En viktig fråga är också vilken vårdform som är bäst – öppen eller sluten vård. Enligt en kartläggning från år 1999 fick nära nio av tio sin behandling i öppen vård. Är det effektivt?

För personer med alkoholberoende är frågan inte vetenskapligt klarlagd. För narkotikamissbrukare vet man att sluten vård leder till att den sociala funktionen blir bättre och att behandlingskontakten upprätthålls längre. Institutionsbehandling ger även bättre resultat för de narkotikamissbrukare som är psykiskt sjuka och/eller hemlösa. Såväl missbruket som de psykiska symtomen minskar.

– Rapporten ger många konstruktiva budskap, sammanfattar Sten Thelander. Slutsatserna bygger på välgjorda studier och visar hur missbruksvården kan förbättras. Nu behövs information och utbildning så att kunskapen kan tillämpas bredare.

Ur SBU:s slutsatser

Den enklaste förebyggande metoden används inte tillräckligt

\"Det är väl dokumenterat i vetenskapliga studier att så kallad mini-intervention - att identifiera riskfylld konsumtion, att ge information samt motivationshöjande insatser och stöd – leder till minskad alkoholkonsumtion och färre alkoholproblem. Denna enkla, men effektiva metod tillämpas dock inte i den utsträckning det är motiverat.\"

Många bevisat effektiva metoder skulle kunna ersätta obevisade

\"Ett flertal specifika psykosociala behandlingsmetoder och läkemedel är vetenskapligt dokumenterat effektiva mot missbruk och beroende av alkohol och narkotika. Flera andra metoder som idag tillämpas mot missbruk och beroende av alkohol och narkotika saknar emellertid dokumenterad effekt eller är visat ineffektiva i vetenskapliga studier. Det finns därför ett utrymme att förbättra vården genom att dels överföra resurser från ineffektiva behandlingsmetoder till metoder som är dokumenterat effektiva och dels förstärka de områden av missbruksvården som tillämpar evidensbaserade metoder.\"

Det krävs information, utbildning och forskning

\"Svensk missbruksvård bör bygga på evidensbaserad kunskap vilket kräver en satsning på information, utbildning och forskning. Informationen och utbildningen bör omfatta de resultat som framlagts i denna rapport och bör bedrivas av alla ansvariga intressenter inom såväl hälso- och sjukvården som socialvården och den privata missbruksvården. Särskilt angelägna forskningsområden är: effekterna av psykosociala och farmakologiska behandlingsmetoder vid missbruk av cannabis och amfetamin, integrerad psykosocial och farmakologisk behandling, optimal intensitet och varaktighet av olika behandlingsinsatser, studier av missbruk och graviditet [samt] olika behandlingars kostnadseffektivitet.\"

• Kortvariga, förebyggande insatser mot riskfylld alkoholkonsumtion som görs inom sjukvården har säkerställda effekter på minskad alkoholförbrukning upp till två år.
• Flera psykosociala behandlingsmetoder, som karakteriseras av en klar struktur och väldefinierade åtgärder, har gynnsamma effekter mot alkoholberoende. Dit hör kognitiv beteendeterapi, tolvstegsbehandling, strukturerad interaktionell terapi, strukturerad modern terapi med dynamisk referensram, motivationshöjande behandling, parterapi samt strategier där anhöriga engageras i behandlingen.
• Flera av de psykosociala metoder som tillämpas i svensk missbruksvård saknar vetenskapligt dokumenterad effekt (till exempel ospecifik rådgivning).
• Behandling med bensodiazepiner är den bäst dokumenterade behandlingen vid alkoholabstinens. Rutinmässigt tillägg av antiepileptisk behandling är inte tillfredsställande vetenskapligt underbyggt.
• Vid långtidsbehandling av alkoholberoende har akamprosat (Campral) och naltrexon (Revia) säkerställda effekter, liksom disulfiram (Antabus) om det ges under övervakning.
• Det finns gott vetenskapligt stöd för att behandling med antidepressiva läkemedel och buspiron (Buspar) ger lindring av depression och ångest hos alkoholister, men inte för att behandlingen har positiv effekt på alkoholberoendet.
• Bland psykosociala behandlingsmetoder mot heroin- och kokainberoende är effekterna störst av så kallade omlärande terapier som är inriktade på missbruksbeteendet. Dessa är i regel beteendeterapeutiskt baserade. Dynamisk psykoterapi förefaller ha en positiv effekt på heroinmissbruk. Ospecifika, stödjande behandlingar används ofta i svensk missbruksvård, men de saknar säkerställda effekter.
• De psykosociala behandlingar som har prövats vid bruk av andra narkotiska preparat saknar effekter (gäller för cannabis) eller är otillräckligt studerade (gäller för amfetamin med flera preparat).
• Heroinabstinens kan framgångsrikt behandlas med klonidin, som saknar beroendepotential. De morfinliknande preparaten metadon och buprenorfin (Subutex) har effekter som är likvärdiga med klonidin.
• Vid heroinberoende ger långtidsbehandling med metadon och buprenorfin (Subutex) i samma utsträckning minskat heroinmissbruk och bättre medverkan i behandlingsprogram. Naltrexon ger också minskat missbruk (Revia är dock ej godkänt för denna indikation i Sverige).
• Inga välgjorda kontrollerade studier har kunnat visa att det finns läkemedel som är effektiva vid beroende av kokain, amfetamin eller cannabis.