Albumin – dyrt men inte bevisat bättre än koksalt

Ett trettioårigt krig inom intensivvården verkar vara på väg mot sitt slut.

Länge saknades fakta om bästa behandling vid stora vätskeförluster, till exempel efter omfattande blödningar. Många framförde bestämda åsikter, men ingen tillräckligt stor studie hade gjorts för att avgöra om albumindropp är bättre eller sämre än andra alternativ.

Debatten om nyttan och riskerna med albumin, som började redan på 1970-talet, fick nytt bränsle när Cochrane Collaboration och British Medical Journal 1998 publicerade en första systematisk översikt av forskningen på området. I brist på en stor, randomiserad undersökning av albumin vägde man samman 24 små studier av sammanlagt 1419 patienter.

Ökad dödlighet?

Enligt översikten var det dyra albuminet inte bättre än vanligt koksalt, det kunde till och med vara skadligt för allvarligt sjuka personer. Enligt sammanställningen ökade dödligheten – i snitt skulle albuminet orsaka sex ytterligare dödsfall per 100 behandlade patienter.

Författarna drog slutsatsen att albumin inte borde användas annat än för att testa preparatet i en randomiserad studie. Brittiska massmedier beskrev albumin som en livsfarlig behandling.

Men Cochrane-resultatens tillförlitlighet ifrågasattes. En senare systematisk översikt, som omfattade fler studier, fann visserligen ingen minskad dödlighet vid albumindropp jämfört med koksalt, men till skillnad från Cochranes resultat sågs inte heller någon ökad dödlighet.

Att de båda sammanställningarna kom till olika resultat ansågs åtminstone delvis bero på att studierna som ingick gällde skilda urval av försökspersoner och olika albumindoser.

Fortsatt debatt

Debatten om albuminets farlighet fortsatte. Men många vårdgivare tog fasta på att nyttan av det dyra albuminet jämfört med koksalt faktiskt var obevisad. Den välkända och vanliga behandlingen som gavs till både nyfödda, barn och vuxna med stora vätskeförluster, brännskador och låga albuminhalter i blodet, minskade dramatiskt.

Samtidigt svarade industrin och andra förespråkare med olika motaktioner. Exempelvis inrättades ett särskilt stödprogram för albumin som enligt en nyhetsartikel i British Medical Journal ska ha kostat 2,2 miljoner amerikanska dollar. Och osäkerheten bland många läkare kvarstod.

Största hittills

I maj 2004 publicerade så tid¬skriften New England Journal of Medicine den största undersökningen någonsin på området.

Den så kallade SAFE-studien jämför dödligheten hos 7000 intensivvårdspatienter vid 16 sjukhus i Australien och Nya Zeeland. Patienterna lottades mellan fyraprocentig albuminlösning och koksaltlösning i dropp. Vilken vätska som gavs till vem hemlighölls för både personal, patienter och forskare.

Efter att ha kontrollerat att de båda försöksgrupperna var jämförbara i fråga om sjuklighet, jämförde forskarna dödligheten under de första fyra veckorna. De fann ingen skillnad.

Detsamma gällde patienternas genomsnittliga vårdtid på intensivvårdsavdelning och sjukhus, liksom antalet dagar i respirator och dialys (renal-replacement therapy).

SAFE-studien ger svar på flera viktiga frågor om albu¬min. Enligt somliga betyder den långt mer än så.

Markerar ny era

Den här studien markerar en ny era i intensivvården och belyser en av dess mest grundläggande och omtvistade frågor, förklarar ledarskribenten Deborah Cook i New England Journal of Medicine.

En av de svenskar som har ifrågasatt ett omfattande bruk av albumin är Henrik Zetterström, docent och över¬läkare vid anestesikliniken, Östersunds sjukhus.

– Även om försäljningen har minskat på senare år så används albumin fortfarande för mycket, kommenterar Henrik Zetterström.

Samtidigt som han anser att minskningen är motiverad, menar han att Cochrane¬resultatet var långt ifrån oantastligt och att det dessutom presenterades på ett olämpligt sätt.

– Läkarkåren blev fullständigt tagen på sängen och bland patienter och anhöriga uppstod kaos.

– Det hela blev ännu värre när en ledande Cochrane-forskare dessutom gick ut med att "om jag var patient så skulle jag inte ens ställa upp i en vetenskaplig studie av albumin".

Dag Lundberg, professor i anestesi och intensivvård vid Universitetssjukhuset i Lund, kommenterar:

– Ett problem i rapporteringen av SAFE-studien är att det inte framgår om man har gett andra cirkulationsstödjande medel vid sidan av dem som studerades.

– Dessutom är försöksgruppen heterogen. Många var förmodligen inte särskilt sjuka med våra mått mätt eftersom de bara krävde små volymer under det första dygnet.

– Men på det hela taget är SAFE-studien viktig och den ger inte stöd för att albumi¬nets speciella egenskaper skulle vara kliniskt väsentliga, säger Dag Lundberg.

"Tid att sluta"

Professor Mona Britton på SBU anser att det nu är tid att sluta med albumin:

– Användningen bör fortsätta att minska. Även om det nu har visat sig att albuminet inte orsakar direkt skada jämfört med koksalt så finns det inget som talar för att använda ett så mycket dyrare preparat när det inte är bevisat bättre.

– Helt klart är också att albuminnivåerna i blodet är ett surrogatmått och inget behandlingsmål i sig, säger Mona Britton.

Det är inte siffrorna som ska bli bra utan patienten.

Om albumin

• Albumin är ett protein i blodet som har till uppgift att transportera olika ämnen och hålla blodets volym konstant.
• Låga halter av albumin i serum tyder på allvarlig sjukdom och förekommer i samband med livshotande tillstånd.
• Albumindropp har länge givits till svårt sjuka patienter med låg blodvolym, till exempel efter stora blödningar eller omfattande brännskador. Syftet är att återupprätta och bibehålla blodvolymen.
• Kritiker har påpekat att det saknas vetenskapliga bevis för att åtgärder som upprätthåller normala albuminnivåer verkligen hjälper patienterna och har hävdat att albumin tvärtom kan öka dödligheten i vissa situationer. De har också pekat på teoretiska skäl att misstänka att albumintillförsel tvärtom skulle kunna förvärra läget för de svårt sjuka patienterna.
• Det finns mer kostnadseffektiva alternativ till albumin både vid cirkulatoriska chocktillstånd, brännskador och stora blödningar.
• Försäljningen av albumin har minskat kraftigt sedan de negativa resultaten publicerades år 1998. Men enligt statistik från Apoteket AB såldes fortfarande albumin för omkring 34 miljoner kronor under år 2003.

Källa: Offringa M. Excess mortality after human albumin administration in critically ill patients. [Editorial]. Brit Med J1998; 317: 223-4.