ST-analys i kombination med CTG (STAN) för fosterövervakning under förlossning

Sammanfattning och slutsatser

Metod och målgrupp

Syftet med fosterövervakning under förlossning är att förebygga syrebrist av så allvarligt slag att den leder till att fostret dör eller får långtidsskador på nervsystemet. Kardiotokografi (CTG) är idag den vanligaste metoden för elektronisk fosterövervakning under förlossning. Den registrerar barnets hjärtfrekvens och livmoderns sammandragningar. CTG kan påverkas av andra faktorer än syrebrist hos fostret, vilket kan leda till onödiga ingrepp. Avvikande CTG kompletteras därför vid behov med blodprov från barnets hjässa (skalpblodprov), vilket ger ett säkrare underlag för att bedöma om syrebrist kan uteslutas som orsak till en CTG-avvikelse. Det kan dock ibland vara tekniskt svårt att ta ett sådant prov. Dessutom ger detta bara en ögonblicksbild och förutsättningarna kan snabbt förändras, vilket kan leda till att provtagningen behöver upprepas. STAN innebär att CTG kombineras med ST-analys, det vill säga analys av den del av fostrets EKG som kallas ST-sträcka och som förändras om fostret drabbas av syrebrist. STAN-metodiken använder således CTG för att identifiera en högriskgrupp. Metoden är avsedd för fosterövervakning under förlossning när man bedömt att kontinuerlig övervakning med skalpelektrod krävs för att få en tillfredsställande registrering. Detta kan uppskattas gälla vid cirka 20 procent av samtliga förlossningar. Till skillnad från skalpblodprovtagning innebär STAN en kontinuerlig övervakning. Det finns dock felkällor vid användning av metoden. Exempelvis kan hjärtmissbildningar och infektioner påverka resultaten och ge avvikelser utan att syrebrist föreligger.

Frågeställning

Kan STAN medföra förbättrad och mer kostnadseffektiv fosterövervakning genom tidigare upptäckt av tecken på hotande syrebrist hos fostret och därmed en minskning av antalet skadade barn och/eller operativa förlossningar (kejsarsnitt, sugklocka eller tång)?

Patientnytta

Tre randomiserade kontrollerade studier där STAN jämförts med CTG har identifierats. En sammanläggning av resultaten från dessa studier visade att kontinuerlig fosterövervakning med STAN ledde till en minskad andel barn som fick hjärnpåverkan (encefalopati). Likaså minskade frekvensen operativa vaginala förlossningar (sugklocka eller tång). Däremot förelåg ingen skillnad i andelen kejsarsnitt eller i andelen barn som föddes med metabolisk acidos till följd av syrebrist. Det saknas fortfarande långtidsuppföljningar som visar om dessa resultat har någon betydelse för barnets framtida hälsa. Det finns några klara riskmoment vid användandet av STAN. Till exempel kan brister i den manual för tolkning och åtgärder som används vid avläsning av mätresultatet innebära en risk för en alltför avvaktande handläggning. Det finns även en risk att ingen avvikelse visas i ST-analysen om registreringen påbörjas sent i ett syrebristförlopp då fostrets resurser är uttömda.

Etiska aspekter

Skador på barnet som uppstår på grund av syrebrist under förlossningen är sällsynta. När de inträffar är de emellertid ofta allvarliga och kan orsaka livslånga handikapp. Skador bör därför om möjligt förebyggas genom övervakning med metoder som har hög diagnostisk träffsäkerhet. Jämfört med enbart CTG innebär STAN mindre av subjektiv bedömning. Metoden skulle därmed kunna bidra till ett minskat antal felbedömningar. Det är emellertid mycket viktigt att vara observant på att det kan finnas en risk för att bli invaggad i falsk trygghet.

Ekonomiska aspekter

En STAN-utrustning kostar cirka 280 000 kronor, ungefär dubbelt så mycket som en CTG-utrustning, och kräver betydande utbildningsinsatser för såväl barnmorskor som förlossningsläkare. Inga studier av metodens kostnadseffektivitet har identifierats.

SBU:s bedömning av kunskapsläget

Det finns begränsat vetenskapligt stöd för att metoden kan leda till att en minskad andel barn får encefalopati (hjärnpåverkan) samt till en minskad frekvens av operativa vaginala förlossningar (Evidensstyrka 3)*. Ytterligare vetenskapliga studier behövs för att klargöra metodens effekter och kostnadseffektivitet. Manualen för tolkning och åtgärder uppvisar vissa brister som kan leda till en alltför avvaktande hållning. Fortsatt användning och spridning av metoden kräver omfattande utbildningsinsatser samt systematisk uppföljning av långsiktiga effekter.

*Detta är en gradering av styrkan i det vetenskapliga underlag som en slutsats grundas på;
Evidensstyrka 1 – starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två oberoende studier med högt bevisvärde eller en god systematisk översikt.
Evidensstyrka 2 – måttligt starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av en studie med högt bevisvärde och minst två studier med medelhögt bevisvärde.
Evidensstyrka 3 – begränsat vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två studier med medelhögt bevisvärde.
Otillräckligt vetenskapligt underlag – Inga slutsatser kan dras eftersom identifierade studier saknar tillräckligt bevisvärde.
Motsägande vetenskapligt underlag – Inga slutsatser kan dras när det finns studier som har samma bevisvärde men vilkas resultat är motstridiga.

Detta är SBU:s sammanfattning och bedömning av kunskapsläget. Den bygger på en rapport som är framtagen av SBU i samarbete med Ulf Hanson, docent, överläkare, divisionschef, Kvinno- och barndivisionen, Akademiska sjukhuset, Uppsala. Rapporten har granskats av Magnus Westgren, professor, överläkare, sektionschef, Kvinnokliniken, Centrum för fostermedicin, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, och Susanne Georgsson Öhman, med dr, leg barnmorska, Institutionen för omvårdnad, Karolinska Institutet, Huddinge.