Ranibizumab för behandling av åldersförändringar i näthinnans gula fläck

Sammanfattning och slutsatser

SBU:s bedömning av kunskapsläget

• Månatlig behandling med ranibizumab har en kraftigt uppbromsande effekt på sjukdomsförloppet jämfört med fotodynamisk behandling eller simulerad injektion hos patienter med neovaskulär åldersrelaterad förändring i näthinnans gula fläck vid uppföljning upp till två år (Evidensstyrka 1)*.
• Månatlig behandling ger i betydligt högre grad en synförbättring hos de patienter som behandlats med ranibizumab jämfört med dem som fått fotodynamisk behandling eller simulerad injektion vid uppföljning upp till två år (Evidensstyrka 1)*.
• Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt* om effekterna av behandlingen då denna ges mindre ofta än en gång i månaden eller under längre tid än två år.
• Det är oklart om påbörjad behandling kan avslutas eller om det krävs fortsatta behandlingsomgångar för att effekten ska bestå (otillräckligt vetenskapligt underlag)*.
• Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt* för att bedöma metodens kostnadseffektivitet.

*Detta är en gradering av styrkan i det vetenskapliga underlag som en slutsats grundas på;
Evidensstyrka 1 – starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två oberoende studier med högt bevisvärde eller en god systematisk översikt.
Evidensstyrka 2 – måttligt starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av en studie med högt bevisvärde och minst två studier med medelhögt bevisvärde.
Evidensstyrka 3 – begränsat vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två studier med medelhögt bevisvärde.
Otillräckligt vetenskapligt underlag – Inga slutsatser kan dras eftersom identifierade studier saknar tillräckligt bevisvärde.
Motsägande vetenskapligt underlag – Inga slutsatser kan dras när det finns studier som har samma bevisvärde men vilkas resultat är motstridiga.

Metod och målgrupp

I västvärlden är åldersrelaterad förändring i näthinnans gula fläck (age-related macular degeneration, AMD) den vanligaste orsaken till synnedsättning hos personer över 60 år. Den kan leda till att den centrala synskärpan och lässynen försvinner på det drabbade ögat, medan det perifera seendet, ledsynen, oftast finns kvar. Sjukdomen förekommer i tre olika former – en tidig och två sena, atrofisk (torr) respektive neovaskulär (våt) AMD. Huvudparten av all AMD som diagnostiseras utgörs av den tidiga formen där synskärpan helt eller till största delen finns kvar. För den tidiga formen liksom för atrofisk AMD, som ger successiv synförlust, finns idag ingen verksam behandling.

Vid neovaskulär AMD bildas nya blodkärl som från åderhinnan (koroidea) växer in i och under näthinnan eller dess pigmentepitel. De nybildade blodkärlen är ofta sköra och kan därför läcka vätska, proteiner och blod. De läker dock så småningom, men med ärrbildning som följd. Förloppet kan vara hastigt och leda till svår synförlust på kort tid. Sjukdomen angriper i regel båda ögonen, men oftast i olika grad och med en tidsförskjutning.

Fotodynamisk terapi (PDT) har tidigare varit den helt dominerande behandlings­formen vid vissa typer av neovaskulär AMD. Denna behandlings­metod har, liksom det andra godkända läkemedlet för behandling av neovaskulär AMD, pegaptanib (Macugen), visats ge minskad synförlust och så småningom stabiliserad synskärpa, men endast i mycket begränsad utsträckning en förbättring av synskärpan.

Ranibizumab (Lucentis) har potential att även förbättra synskärpan hos vissa patienter och är det första antikroppsbaserade läkemedlet för behandling av neovaskulär AMD. Läkemedlet innehåller en substans som hämmar en viktig tillväxtfaktor som orsakar kärlnybildning. Behandlingen sker genom att läkemedlet vid upprepade tillfällen injiceras i ögats glaskropp.

I Sverige finns för närvarande cirka 30 000 personer med neovaskulär AMD. Årligen upptäcks sjukdomen hos cirka 3 500 personer. Ofta drabbas båda ögonen och därför är antalet diagnostiserade fall (ögon) betydligt större än antalet patienter som har sjukdomen. Cirka 5 000 fall (ögon) diagnostiseras årligen. Av dessa beräknas 4 000 uppfylla kriterierna för behandling.

Frågor

• Vilken effekt ger behandling med ranibizumab på synskärpan hos patienter med neovaskulär AMD?
• Hur påverkar behandlingen den patientupplevda synförmågan?
• Vilka komplikationer och biverkningar kan behandlingen medföra?
• Vad kostar behandlingen? Är den kostnadseffektiv?

Patientnytta

I två stora randomiserade kontrollerade studier visades att månatliga injektioner i ögats glaskropp med ranibizumab har en kraftigt uppbromsande effekt på sjukdomsförloppet vid neovaskulär AMD. Den primära effektvariabeln i båda studierna var synskärpa. Efter ett års behandling med ranibizumab hade 90–95 procent av patienterna (i båda studierna) stabil synskärpa, det vill säga minskningen av synskärpan var mindre än tre rader mätt på en standardiserad synskärpetavla. Motsvarande siffra för den kontrollgrupp som i den ena studien utgjordes av patienter som fick en simulerad injektion var 62 procent. I den andra studien där kontrollgruppen fick PDT hade 64 procent stabil synskärpa efter ett år. Resultaten vid uppföljning efter två års behandling med ranibizumab visade att effekten kvarstod hos cirka 90 procent av patienterna. I kontrollgrupperna var motsvarande siffra 53 procent (simulerad injektion) respektive 66 procent (PDT).

I de båda randomiserade studierna uppnådde dessutom mellan 33 och 40 procent av dem som behandlades med ranibizumab en förbättring av synen. Av de patienter som behandlades med PDT fick 6 procent en förbättring av synen och bland dem som fick simulerad injektion uppmättes en förbättring hos 4 procent.

I dessa studier har man även studerat patientupplevd synförmåga. Resultaten visade att behandling med ranibizumab hade en positiv effekt jämfört med simulerad injektion eller PDT.

Allvarliga biverkningar till följd av behandling med ranibizumab är ovanliga och i första hand relaterade till själva injektionen. Frekvensen endoftalmit (synhotande ögoninfektion) har angetts till mindre än 0,1 procent. Allvarliga biverkningar relaterade till läkemedlet som sådant är också relativt sällsynta, men innefattar ögoninflammation.

I en tredje randomiserad studie behandlades patienterna med ranibizumab eller simulerade injektioner en gång i månaden under de tre första månaderna. Därefter gavs behandlingen var tredje månad. Efter två år var synskärpan stabiliserad hos cirka 80 procent av patienterna som behandlats med ranibizumab jämfört med 41 procent av kontrollpatienterna. Dock noterades ingen genomsnittlig förbättring av synskärpan.

Ekonomiska aspekter

Varje injektion beräknas kosta drygt 13 000 kronor, varav läkemedelskostnaden svarar för 10 000 kronor. Om hela målgruppen skulle få behandling enligt samma princip som tillämpats i de två stora randomiserade studierna, det vill säga en injektion per månad, skulle det innebära en kostnad på cirka 160 000 kronor per patient och år. Om man vidare antar att två års månatliga injektioner är tillräckligt, skulle den årliga sjukvårds­kostnaden för behandling av samtliga patienter uppgå till 1,3 miljarder kronor.

Idag saknas kunskap om hur ofta och hur länge behandlingen behöver ges för att effekten ska bibehållas. Krävs återkommande behandlingsomgångar under patientens resterande livstid blir kostnaden högre än den ovan angivna.

I ovanstående beräkning ingår inte indirekta kostnader, som avspeglar produktionsbortfall i samband med behandlingen. Kostnad för utredningar som krävs för att selektera patienterna ingår inte heller. Behandlingen kan också innebära en del besparingar. Till exempel kan sannolikt behovet av vård och omsorg minskas och en del fallskador undvikas genom att patienterna får en förbättrad synförmåga. Några data om detta finns inte och har därför inte kunnat inkluderas i beräkningen.

Det finns få studier av metodens kostnadseffektivitet. Resultaten från dessa är osäkra då det är oklart hur länge behandlingen behöver pågå och vilka långsiktiga effekter den kommer att ge.

Etiska aspekter

Det faktum att behandling med ranibizumab vid neovaskulär AMD å ena sidan har visat sig vara effektiv men å andra sidan tar betydande resurser i anspråk utgör ett etiskt dilemma. Det väcker frågan om det är etiskt försvarbart att undanhålla patienten en verksam behandling. Samtidigt kan man ifrågasätta om det är försvarbart att inleda en kostnadskrävande behandling om man inte vet hur länge den behöver pågå och inte har kunskap om behandlingseffekten på längre sikt. Dagens resurser inom ögonsjukvården, i form av utbildad personal och utrustning, är otillräckliga för att behandla alla som skulle kunna dra nytta av det. Därför kommer prioritering mellan denna behandling och andra angelägna vårdbehov, inom eller utanför ögonsjukvården, att bli nödvändig.

Detta är SBU:s sammanfattning och bedömning av kunskapsläget. Den bygger på en rapport som är framtagen av SBU i samarbete med Christina Frennesson, docent, överläkare, Ögonkliniken, Universitetssjukhuset i Linköping, Magnus Gjötterberg, docent, överläkare, senior advisor, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm, och Anders Kvanta, docent, överläkare, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm. Rapporten har granskats av Fridbert Jonasson, professor, Avdelningen för oftalmologi, Islands universitet, Reykjavik, Island, Anja Tuulonen, professor, chef för Institutet för klinisk medicin, Uleåborgs universitet, samt klinikchef (oftalmologi), Norra Österbottens sjukvårdsdistrikt, Finland, och Kerstin Wickström, PhD, utredare, Läkemedelsverket, Uppsala. Projektledare: Helene Törnqvist, SBU.