Läkemedelsavgivande stentar i hjärtats kransartärer

Sammanfattning och slutsatser

Slutsatser

• Läkemedelsavgivande stentar förebygger att en tidigare förträngning återkommer utan att öka risken för komplikationer vid såväl stabil som instabil kranskärlssjukdom. Detta gäller i jämförelse med stent bestående av metallnät (utan läkemedel).
• Det kan finnas skillnader i såväl effekt som risker mellan olika läkemedelsavgivande stentar:
  • Everolimusavgivande stentar ger upphov till färre stenttromboser än sirolimusavgivande stentar och färre hjärtinfarkter och stenttromboser än paclitaxelavgivande stentar.
  • I jämförande studier mellan everolimusav­givande stentar och biolimusavgivande stentar eller andra generationens zotarolimus­avgivande stentar, verkar emellertid stentarna inte skilja sig åt vare sig när det gäller säkerhet eller effekt.

Läkemedelsavgivande stentar

Ischemisk hjärtsjukdom innebär att hjärtats krans­artärer drabbas av förträngningar orsakade av atero­skleros (åderförfettning). Perkutan koronar intervention är ett samlingsbegrepp för flera olika typer av ingrepp mot dessa förträngningar. Patienten är vaken och ingreppet utförs efter lokalanestesi med en kateter som förs in via en artär i armen eller i ljumsken. Att enbart vidga förträngningarna med en ballongkateter var under 1980-talet och tidigt 1990-tal den allmänt utbredda behandlingsmetoden. Två nackdelar med denna metod är dels risken för akut avstängning av kärlet efter behandling, dels risken för att en förträngning i kärlet återkommer på den plats som redan tidigare har behandlats, så kallad restenos. Det senare sker i cirka 30 procent av fallen efter ballongvidgning. Risken för restenos minskade till cirka hälften efter introduktionen av så kallade stentar under 1990-talet. Dessa stentar består av metallnät som expanderas av en ballong på insidan av blodkärlet vid platsen för förträngningen i kranskärlet (Figur 1). Vanliga stentar minskar kärlets återfjädring efter ballongvidgning, men kan däremot leda till en ökad nybildning av glattmuskelceller inuti stentet första månaderna efter ingreppet. För att komma tillrätta med detta och för att försöka minska risken för restenos ytterligare utvecklades stentar som avsöndrar tillväxthämmande läkemedel.

Figur 1 En förträngning i ett kranskärl utgörs av ett arteriosklerotiskt plack som kan tryckas undan mekaniskt av ett metallstent som expanderas med hjälp av en ballong.

Frågor

• Vilka effekter har läkemedelsavgivande stentar (i jämförelse med stentar bestående av metallnät, utan läkemedel), vid behandling av patienter med förträngningar i hjärtats kransartärer, på risken för död, hjärtinfarkt, restenos, stenttrombos och livskvalitet?
• Finns det någon skillnad i effektivitet och säkerhet mellan olika typer av läkemedelsavgivande stentar?
• Vilka biverkningar och risker medför behandling med läkemedelsavgivande stentar?
• Vad kostar behandlingen? Är den kostnadseffektiv?

Resultat

Följande bilagor finns på www.sbu.se/201406:

• Evidensgraderade resultat: se Bilaga 1a
• Metaanalyser avseende oddskvot och riskkvot: se Bilaga 1b
• Beräkningar av riskskillnad: se Bilaga 1c

Sammanfattning av metaanalyserna

Tabell A visar resultaten av de metaanalyser som ingår i rapporten. För vissa jämförelser kunde inga studier identifieras med tillräckligt hög kvalitet. Jämförelserna avser de olika läkemedelsavgivande stentarna avseende död, hjärtinfarkt, restenos samt stenttrombos.

Tabell A Resultat av metaanalyser.

SES = Sirolimus­avgivande stent; PES= Paclitaxel­avgivande stent; ZES 1 = Zotarolimus­avgivande stent (1:a generationen); ZES 2 = Zotarolimus­avgivande stent (2:a generationen); EES = Everolimus­avgivande stent; BES = Biolimus­avgivande stent

Ekonomiska aspekter

Förväntad kostnad för behandlingen korrigerat för nya ingrepp på grund av restenos beräknas vara cirka 65 000 kronor. Kostnaden per stent har under senare år minskat betydligt. Skillnaden i kostnad per behandlad patient med läkemedelsavgivande stent jämfört med icke läkemedelsavgivande stent har också minskat. Beroende av frekvensen restenos enligt Cochrane*, respektive Svenska Coronar Angiografi- och Angioplastik Registret (SCAAR)** kan den förväntade sammanlagda behandlingskostnaden beräknas vara cirka 2 000 kronor lägre för läkemedelsavgivande stentar än för icke läkemedelsavgivande stentar (Cochrane-data) respektive cirka 2 000 kronor högre för läkemedelsavgivande stentar än för icke läkemedels­avgivande stentar (SCAAR-data). Valet av stent kan därmed anses vara en medicinsk snarare än en ekonomisk fråga.

Referenser

*    Greenhalgh J, Hockenhull J, Rao N, Dundar Y, Dickson RC, Bagust A. Drug-eluting stents versus bare metal stents for angina or acute coronary syndromes. Cochrane Database Syst Rev. 2010:CD004587.

**  Svenska Coronar Angiografi- och Angioplastik Registret (SCAAR). Årsrapporter. [webbsida]. Uppsala Clinical Research Center (UCR). [besökt 2014-02-11]. Tillgänglig via: http://www.ucr.uu.se/scaar/index.php/arsrapporter